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1、什么叫做心绞痛呢？,心绞痛,是缺血性心肌病（俗称冠心病）的常见症状，由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心肌短暂缺血、缺氧所引起的临床综合征。表现为突然发生胸骨后的紧缩或压榨性疼痛，心前区或左上肢常伴有放射性疼痛。临床处理不及时或病情严重者可发展为心肌梗死。因此，心绞痛发作的主要原因是心肌氧的供需平衡失调，心肌需氧量大于供氧量导致心绞痛的发生和发展。,心绞痛分类,根据世界卫生组织的命名和诊断标准确定 1. 劳累型心绞痛：其特点是疼痛可由情绪激动、劳累或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，并可通过休息或舌下含服硝酸甘油而迅速消失。包括（1）稳定型心绞痛（2）初发型心绞痛（3）恶发型心绞痛，
2、也称为不稳定型心绞痛。,2. 自发性心绞痛：其特点是疼痛发生与心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。疼痛时间长而重，不易为硝酸甘油缓解。包括（1）卧位型心绞痛，常于休息或熟睡时发生（2）变异型心绞痛，为冠状动脉痉挛所诱发。（3）急性冠状动脉功能不全（4）梗死后心绞痛。 3. 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛的混合出现，其特点是在心肌需要量增加或无明显增加时都可发生。,影响心肌供氧与耗氧的主要因素,心绞痛的发病机理：心肌血氧供需失衡。 心肌耗氧取决于心率、心肌收缩力和心室壁肌张力及射血时间。 临床上常用“心率收缩压左心室射血时间”的值作为心肌耗氧的估计指标。 治疗心绞痛的
3、基本原理：增加心肌供养或减少耗氧。,（1）心率和收缩力：心率，心力 ，耗氧增加。 （2）心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。 (3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。,治疗心绞痛原理,血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。 主要通过以下4个环节： 1. 舒张冠动脉，促进侧枝循环形成而增加张冠动脉供血。 2. 舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力，减少耗氧。 3. 减慢心率和减弱收缩力。 4. 抑制血小板聚积和抗血栓形成。,5. 药物分类,（1）硝
4、酸酯类：硝酸甘油 （2）受体阻断药：普萘洛尔 （3）钙拮抗药：硝苯地平,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油 体内过程： 口服大部分经肝脏首关消除。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,要求记住：硝酸甘油 口服首关消除明显 应该采用舌下含化。,2. 硝酸甘油治疗心绞痛作用机理,（1）.降低心肌耗氧量 （2）. 改善缺血心肌的供血 （3）.保护缺血的心肌细胞,扩张静脉回心血量心室容积 心室壁张力 ； 扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 。,通过降低左心室舒张末期压力，增加心内膜下的血液供应。 选择性扩张心外膜较大的
5、输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,硝酸酯类释放NO，促进内源性前列腺素、降钙素基因相关肽等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。,舒血管机理： NO为血管内皮舒张因子。硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产NO，而产生降压作用 。 作用特点： 优点： 缩小心室容积心室壁肌张力 缺点：反射性心率，加大耗氧量，合用 普萘洛 尔可避免。,3. 临床应用,防治各型心绞痛-治疗稳定型心绞痛首先药 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，降低缺血区的供血和供氧，缩小梗塞面积。 治疗顽固性心衰 ：可降低心脏前后负荷， 但需与强心苷合用。
6、,预防发作：用硝酸异山梨酯或 硝酸甘油贴剂等。 控制急性发作：舌下含服或气 雾吸人，如需多次含服可选用 硝酸异山梨酯口服、单硝酸异 山梨酯缓释片以及透皮制剂。 重症心绞痛：首选硝酸甘油静 滴，症状减轻后改为口服给药。,4.不良反应,（1） 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮 红、体位性性低血压 。 （2）加重心绞痛发作 （剂量大时反射性心 率） （3）连续用药产生耐受性，与生成NO 过程 中巯基耗竭有关（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。,第二节 受体阻断药,药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等,在上一章内容里 受体阻断药是抗高血压药，为什么也可用于治疗心绞痛的治疗呢？,受体
7、阻断药抗心绞痛机理,心绞痛时：交感神经活性增强，心力，心率 ，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。 心绞痛时给受体阻断药可： 1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌1受体 ，抑制心脏，使心肌收缩力减弱，心率减弱，从而降低心肌耗氧量。 2. 改善心肌缺血区的供应：心率减慢，心舒张其延长，利于血液流向缺血性心肌,哦！ 原来如此！!,作用特点,优点：减慢心率 缺点：心室容积增大,硝酸甘油类药物与受体阻断药在治疗心绞痛的应用上各有什么优缺点呢？在临床实际应用上，我们该如何克服呢？,硝酸甘油类： 优点： 缩小心室容积心室壁肌张力 缺点：反射性心率，加大耗氧量。 受体阻断药： 优点：减慢心率 缺点：心室容积增大 硝酸甘油与普
8、萘洛尔合用可增效，原因： 两药均可降低心肌耗氧量； 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快； 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；,啊！真的好简单，要记住了，因为考试必考的哦！,临床应用,1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及快速型心律失常者更适用。能缩小梗死范围。 2.不适用于变异型心绞痛（由冠动脉痉挛引发），因冠动脉受体阻断，能使受体占优势，易致冠动脉收缩，加重病情。 临床多将普萘洛尔与硝酸酯类合用，取长补短！,但本身有抑制心脏收缩作用，故应慎用,钙通道阻滞药,药物：维拉帕米、硝苯地平等。 药理作用: 1.降低心肌耗氧量 2. 增加心肌的血液供应 冠脉Ca2+ 冠脉扩张冠脉流量
9、缺血区供血、供氧。 3. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.,机理：抑制Ca2+内流: 心肌Ca2+ 心收缩 力； 血管平滑肌Ca2+ 血管扩张心负荷,心肌缺血时细胞内钙增多，可使细胞膜结构及心肌功能受损，导致细胞死亡。,临床用途：变异型心绞痛、稳定型心绞痛。,临床上钙拮抗药与受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。 原因是： 1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速； 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用,但若不是痛伴心率加快的心绞痛患者，应注意受体
10、阻断药对心脏的抑制作用。,调血脂药与抗动脉粥样硬化药 Lipid-modulating and Antiatherosclerotic Drugs,1.高脂蛋白血症与动脉粥样硬化 血脂种类 调血脂药与抗动脉粥样硬化药 2.调血脂药 （1）主要降低TC和LDL的药物 他汀类：洛伐他汀 胆汁酸结合树脂：考来烯胺 酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药：甲亚油酰胺,内容提要,（2）主要降低TG及VLDL的药物 贝特类 烟酸 （3）降低 LP（a）的药物 3. 抗氧化剂 4. 多烯脂肪酸 5. 黏多糖和多糖类,内容提要,教学基本要求,掌握： 他汀类和贝特类药物的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。 熟悉
11、： 胆汁酸结合树脂、抗氧化剂和多烯脂肪 酸的调血脂作用。 了解： 血脂与动脉粥样硬化的关系及黏多糖和 多糖类药物的防治动脉粥样硬化作用。,一、血脂与脂蛋白 血脂： 包括胆固醇（cholesterol, Ch）、三酰甘油 （triglyceride, TG）、磷脂（phospholipid, PL） 和游离脂肪酸（free fatty acid, FFA）等。 脂蛋白： 血脂与载脂蛋白（apoprotein, apo）结合形成脂蛋白（lipoprotein, LP）脂蛋白可分为乳糜微粒（chylomicron, CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein,
12、VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）。,第一节 调血脂药,表 27-1 高脂蛋白血症的分型,第一节 调血脂药,二、主要降低TC和LDL的药物 （一）他汀类 羟甲基戊二酸甲酰辅酶A（3-hydroxy-3- methylglutaryl CoA，HMG-CoA）还原酶抑制剂 洛伐他汀（lovastatin） 辛伐他汀（simvastatin） 普伐他汀（pravastatin） 氟伐他汀（fluvastatin） 阿伐他汀（atorvastatin）,第一节 调血脂药,【体
13、内过程】 他汀类药物一般以羟酸型者吸收较好，内酯型者吸收后在肝脏内水解成活性的羟酸型，很少进入外周组织，大部分在肝代谢，经胆汁由肠道出，少部分由肾排出。,第一节 调血脂药,第一节 调血脂药,【药理作用】 1调血脂作用及作用机制 他汀类与HMG-CoA的化学结构相似，且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，对该酶发生竞争性的抑制作用，抑制胆固醇合成。,第一节 调血脂药,2非调血脂作用 * 改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质 的反应性 * 抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖和迁移， 促进VSMCs凋亡 * 减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉 粥样硬化斑块稳定和
14、缩小 * 降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的 炎性反应 * 抑制单核细胞-巨噬细胞的黏附和分泌功能 * 抑制血小板聚集和提高纤溶活性等,第一节 调血脂药,【临床应用】 * 主要用于杂合子家族性和非家族性a、b 和型高脂蛋白血症，也可用于2型糖尿病和 肾病综合征引起的高胆固醇血症。 * 亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄 预防心脑血管急性事件及缓解器官移植后的 排异反应和治疗骨质疏松症。,第一节 调血脂药,【不良反应及注意事项】 大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、肌痛、 皮肤潮红、头痛等暂时性反应；偶见有无症状 性转氨酶升高、肌酸磷酸激酶(CPK)升高，停药 后即恢复正常；偶有横纹肌
15、溶解症。孕妇及有 活动性肝病（或转氨酶持续升高）者禁用。原 有肝病史者慎用。,第一节 调血脂药,【药物相互作用】 与胆汁酸结合树脂类合用，可增强降低血清TC 及LDL-C的效应，与贝特类或烟酸联合应用可增 强降低TG的效应；与环孢素或大环内酯类抗生 素等伍用，能增加肌病的危险性。与香豆素类 抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长。,第一节 调血脂药,二、主要降低TG及VLDL的药物 （一）贝特类 (fibrates，苯氧芳酸衍生物） 目前常用的贝特类： 吉非贝齐（gemfibrazil） 苯扎贝特（benzafibrate） 非诺贝特（fenofibrate）等。,第一节 调血脂药,贝特类 (fi
16、brates） 【体内过程】 口服吸收快而完全，在血液中与血 浆蛋白结合，不易分布到外周组织。最后大部 在肝与葡萄糖醛酸结合，少量以原形经肾排 出。,第一节 调血脂药,【药理作用及机制】 贝特类既有调血脂作用也有非调脂作用。能降 低血浆TG、VLDL-C、TC、LDL-C；能升高HDL- C。非调脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用 等。,第一节 调血脂药,【贝特类调血脂作用机制】 * 抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入 肝合成TG及VLDL * 增强LPL活化，加速CM和VLDL的分解代谢 * 增加HDL的合成，减慢HDL的清除，促进胆固醇逆化转运 * 促进LDL颗粒的清除。研究发
17、现非诺贝特能激活类固醇 激素受体类的核受体-过氧化物酶体增殖激活受体 （peroxisome proliferator activated receptor-, PPAR-），调节LPL、apoC、apoAI等基因的表达， 降低apo C转录、增加LPL和apoAI的生成。,第一节 调血脂药,【临床应用】 用于原发性高TG血症，对型高脂蛋白血 症和混合型高脂蛋白血症有较好的疗效， 亦可用于2型糖尿病的高脂蛋白血症。,第一节 调血脂药,【不良反应】 主要为消化道反应，如食欲不振、恶心、腹胀 等其次为乏力、头痛、失眠、皮疹、阳痿等。 偶有肌痛、尿素氮加、转氨酶升高，停药后可 恢复。患肝胆疾病、孕妇
18、、儿童及肾功不全者 禁用。贝特类增强口服抗凝药的抗凝活性。与 他汀类药合应用，可能增加肌病的发生。,第一节 调血脂药,烟酸（nicotinic acid） 【体内过程】 口服吸收迅速而完全，生物利用度 95%，tpeak3060分。血浆蛋白结合率低, 迅 速被肝、肾和脂肪组织摄取，代谢物及原形经 肾排出，t1/22045分。,第一节 调血脂药,烟酸（nicotinic acid） 【药理作用】 降低血浆TG和VLDL，降低LP（a） 【作用机制】 烟酸降低细胞cAMP的水平，使脂肪 酶的活性降低，脂肪组织中的TG不易分 解出 FFA, 肝合成TG的原料不足，减少VLDL的合成 和释放, 使LD
19、L来源减少。烟酸还抑制TXA2的 生成，增加PGI2的生成，发挥抑制血小板聚集 和扩张血管的作用。,第一节 调血脂药,烟酸（nicotinic acid） 【临床应用】 广谱调血脂药，对b和型最 好。适用于混合型高脂血症、高TG血症、低HDL 血症及高LP（a）血症。 【不良反应及注意事项】皮肤潮红及瘙痒，刺 激胃黏膜，加重或引起消化道溃疡，偶有肝功 异常血尿酸增多、糖耐量降低等。溃疡病、糖 尿病及肝功异常者禁用。,第一节 调血脂药,阿西莫司（acipimox） 作用类似烟酸，可使血浆TG明显降低，HDL2升高 除用于b、和型高脂血症外，也适用高LP （a）血症及2型糖尿病伴有高脂血症患者。,
20、第二节 抗氧化剂,普罗布考（丙丁酚，probucol） 【体内过程】 口服吸收不规则，饭后服可增加吸 收。血清中浓度较低，tpeak为24小时, 长期服用 34个月达Css。,第二节 抗氧化剂,普罗布考 【药理作用及机制】 阻断脂质过氧化，减少脂 质过氧化物（lipid peroxidates, LPO）的产 生，减缓动脉粥样硬化病变。作用机制与抗氧 化作用、调血脂作用及影响动脉粥样硬化病变 等有关。,第二节 抗氧化剂,普罗布考 【临床应用】 用于各型高胆固醇血症，包括纯合子和杂合子家族性高胆固醇血症。对继发于肾病综合征或糖尿病的型脂蛋白血症也有效。并可预防PTCA后的再狭窄。 【不良反应】
21、不良反应少而轻，以胃肠道反应为主，如腹泻、腹胀、腹痛、恶心等，偶有嗜酸性细胞增多、肝功异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减少、肌病、感觉异常等。,第三节 多烯脂肪酸,一、n-3型多烯脂肪酸 二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid, EPA） 二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid, DHA） 【药理作用与机制】 1调血脂作用 2非调血脂作用,第三节 多烯脂肪酸,n-3型多烯脂肪酸 【临床应用】 适用于高TG性高脂血症。对心肌 梗死患者的预后有明显改善。亦可用于糖尿病 并发高脂血症等。 【不良反应】 不良反应少、轻。,第三节 多烯脂肪酸,二、n-6型多烯脂肪酸 主要来源于植物油，有亚油酸（linoleic acid,LA ) 和-亚麻酸（-linolenic acid,-LNA）。 常用月见草油（evening primrose oil）和亚油酸 （linoleic acid）。用于防治冠心病及心肌梗死等， 但作用较弱。,第四节 黏多糖和多糖类,低分子量肝素与天然类肝素，主要用于临床用于缺血性心脑血管疾病。,