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1、心功能不全（cardiac insufficiency）,1.概念：心脏泵血功能受损，处于完全代偿阶段直至失代偿阶段的全过程。 （1）代偿阶段 （2）失代偿阶段,2主要变化:心输出量 (1)供血减少 (2)静脉淤血 充血性心力衰竭（Congestive heart failure）： 什么表现？,病 例,患者女，28岁，因活动后心悸、气促10余年，下肢浮肿反复发作2年，咳嗽加重1个月而入院。 患者自幼起常感大关节酸痛。中学阶段，剧烈活动后心慌、气喘，休息后缓解，且逐年加重。曾诊断为“风心病”。近2年常感胸闷，夜间不能平卧，下肢浮肿，时轻时重。近1个月来，常发热，咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，气急加
2、重。 查体：T 37.80C 呼吸26次/分 心率110次/分血压110/80mmHg。半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。两肺闻及散在干啰音，肺底有湿啰音。心尖波动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，,心尖区可闻及级吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3cm，质稍硬。 实验室检查：血沉加快，Hb和RBC正常，WBC 8109/L,中性粒细胞80%，血钠123mmol/L，血钾5.8mmol/L，心电图：P波增宽，右室肥大，胸片：心腰丰满，心脏呈梨形；两肺纹理增多。 入院后抗感染、吸氧、强心、利尿、纠正水电解质紊乱等治疗后，病情得到控制。
3、 思考题：1.临床诊断？心衰的原因、诱因和机制 2.早期的症状休息后缓解，为什么？ 3.有何水、电解质及酸碱平衡紊乱？ 4.呼吸困难的类型和发生机制？ 5.对“蓝字”内容作出解释,讲授内容, 概念 病因和分类 机体的代偿功能 发病机制 临床表现的病理生理基础 防治原则,概 念,心力衰竭：心脏“泵功能”衰竭，心输出量降低，绝对地或相对地不能满足机体组织代谢需要的病理过程。,心肌衰竭：原发性心肌肌原纤维收缩功能障碍所致的心力衰竭。,循环衰竭：参与循环的某些成分，如心脏、血容量、动脉血中氧合血红蛋白浓度、血管床等因素引起的心输出量下降。,外周循环衰竭：血容量、血管床等因素引 起的循环障碍。,心力衰竭
4、的病因和分类,一、心力衰竭的病因,1.心脏负荷过重,前负荷过重 后负荷过重,左心 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 高血压,右心 肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压,全心 高动力循环状态 血液粘性增大,2.原发性心肌舒缩功能障碍,心肌病变，心肌缺血，严重Vit B1缺乏等。,二、心力衰竭的诱因,凡是能增加心脏负荷的因素都可以成为心力衰竭的诱因，如感染、妊娠、分娩、体力活动、输液过快、情绪激动等。此外，心律失常、水、电解质紊乱、酸碱失调等也能诱发心力衰竭。,三、心力衰竭的分类,1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。,2.按发生速度： 急性心衰：发病急、代
5、偿不充分、BP； 慢性心衰：发病缓慢、代偿充分、BP正常。,3.按心输出量： 高输出量型心衰：心输出量绝对值高于正常， 如甲亢、严重贫血、Vit B1缺乏、动-静脉瘘等。 低输出量型心衰：心输出量绝对值低于正常， 见于临床绝大多数的心衰。,左心房,左心室,主动脉,二尖瓣,肺动脉,右心房,三尖瓣,右心室,低输出量 型心衰,高输出量 型心衰前,高输出量 型心衰,正常心输出量,正常人,心泵功能障碍,心衰时机体的代偿功能,一、心脏自身的代偿,一、心率增快,心输出量=每搏搏出量心率,不变,心率增快机制：,反射性交感神经兴奋。,心率180次/分，无代偿意义！,？,1. MVO2心率，心率增快必然增加心肌耗
6、氧量； 2. 心率过快，心室充盈减少，每搏搏出量下降。,二、紧张源性扩张,伴有心收缩力增强的扩张-紧张源性扩张； 不伴有心收缩力增强的扩张-肌源性扩张。,机制：Frank-starling定律（肌节：2.2um),三、心肌肥大：心肌细胞体积增大、重量增加。,机制：机械性、化学性刺激使蛋白质合成增加。,心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！,心肌肥大的2种形式：,向心性肥大：由压力负荷增大引起，不伴心室半径增加； 离心性肥大：由容量负荷增大引起，伴有心室半径增加。,向心性肥大,离心性肥大,向心性肥大,离心性肥大,离心性肥大与向心性肥大的比较,(一) 血容量增加,增加回心血量 但可致前负荷增加,意义
7、,二、心外代偿反应,(二) 血流重分布,(三) 红细胞增多,(四) 组织细胞利用氧的能力增强 细胞线粒体数量增多 肌红蛋白含量增多,讲授内容, 概念 病因和分类 机体的代偿功能 发病机制 临床表现的病理生理基础 防治原则,心肌收缩的分子基础,心力衰竭的发病机制,主要是心肌收缩性下降！,一、心肌结构的破坏,常见于严重心肌梗塞、心肌炎和心肌病。心肌大面积 坏死、纤维化、水肿等，使收缩蛋白大量丧失，导致心肌收缩性下降。,二、心肌能量代谢障碍,心力衰竭时，心肌能量代谢障碍：,1. 能量产生障碍： 缺血性心脏病（冠心病）、严重贫血、维生素缺乏等。,2.能量利用障碍：,代偿状态时，V1增多；失代偿时，V3
8、增多。,二、心肌兴奋-收缩偶联障碍,心肌兴奋-收缩偶联过程,关键在于心肌兴奋时，胞浆Ca2+ 浓度迅速升高！,Tropomyosin :向肌球蛋白 Troponin :肌钙蛋白 Action :肌动蛋白 Myosin ：肌球蛋白,心肌兴奋时，胞外 Ca2+内流和肌浆网释放Ca2+是胞浆Ca2+浓度迅速升高的原因。,正常,心衰,肌浆网钙泵活性和胞膜上钙通道降低,心力衰竭时,三、心肌舒张功能障碍,1、细胞内钙离子复位延缓,2、肌球-肌动蛋白复合体解离障碍,3、心室舒张势能减少,4、心室顺应性降低,心肌舒张功能障碍的机制,四、心脏各部舒缩活动不协调,引起心力衰竭的病因如心肌炎、甲状腺功能亢进、严重贫
9、血等，特别是心肌梗死。,心肌重量增加与心脏交感神经元轴突 肥大心肌的毛细血管数量与心肌肥大 心肌线粒体数量与心肌肥大 肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降 肥大心肌的肌浆网钙释放下降及胞外 钙内流减少,心肌肥大造成心力衰竭心肌肥大的不平衡生长,极度肥大的心脏最终发生心力衰竭，为什么？,心肌肥大的4个阶段,1.心肌的增长超过交感神经轴 突的增长，心肌内NE含量 ；,2.肥大心肌血液供应减少：毛细血管数目不能按比例增长、口径变小、血液弥散距离增大等；,3.肥大心肌表面积与重量之比降 低，Ca2+内流；,4.单位体积心肌线粒体数目， 功能障碍；,5.肌球蛋白ATP酶活性降低：V1同工酶，V3同工酶。,
10、讲授内容,概念 病因和分类 机体的代偿功能 发病机制 临床表现的病理生理基础 防治原则,三大主征 肺循环充血 体循环淤血 心输出量减少,一、肺循环充血,当PAWP18 mmHg时，即出现肺循环淤血征，见于左心衰竭。,(一)急性肺水肿 呼吸困难、气促、咳嗽 、发绀、粉红色泡沫痰、双肺湿鸣 原因：肺毛细血管压升高 超过30mmHg 毛细血管壁通透性增加,（一）呼吸困难,劳力性呼吸困难 (dyspnea on exertion) 端坐呼吸 (orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难 (paroxysmal nocturnal dyspnea),劳力性呼吸困难的发生机制:,回心血量增多，加重肺淤血 心
11、率加快，舒张期缩短 机体活动时需氧量增加,端坐呼吸的发生机制:,端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻 端坐时胸腔容积增大,肺活量增加 端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻,夜间阵发性呼吸困难的机制:,入睡后迷走神经兴奋使支气管收缩 入睡平卧后下肢静脉血回流增多 肺淤血 水肿加重 入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，PaO2下降一定程度时才刺激中枢，使通气增强，病人被惊醒，感到气促同时伴有哮鸣音，称为心性哮喘（cardiac asthma),二、体循环淤血,当CVP16 cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。,主要表现 静脉淤血和静脉压升高 肝肿大压痛肝功能损害及心原性肝
12、硬化 心性水肿 胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状,疲乏无力、失眠、嗜睡 皮肤苍白或发绀 尿少 心源性休克,三、心输出量不足,1.心输出量(CO) 2.心脏指数(CI)：是指单位体表面积的每分心输出量。 3.射血分数(EF)：每搏输出量与心室舒张末期容积的比值。,(一)心泵功能降低,（二）器官血流量重新分配,劳力性呼吸困难,端作呼吸,夜间阵发性呼吸困难,咳嗽,紫绀,铁锈色痰,肺动脉楔压升高,疲乏,水肿,颈静脉怒张,肝肿大,腹水,厌食,紫绀,外周静脉压升高,心力衰竭临床表现的病理生理学基础,心力衰竭的防治原则,二、改善心脏的舒缩功能,1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物； 2.改善心肌舒张顺
13、应性：选用钙拮抗剂。,三、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量,1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪； 2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平； 硝普钠能同时扩张动脉、静脉。,四、调整神经-体液系统失衡及干预心室重塑,五、改善心肌的能量代谢,一、防治原发病，消除诱因,血液性缺氧的原因有 、 、 和_。 休克发生的始动环节是_、_和_。 心衰时心肌的代偿反应主要有_、_和_。 心力衰竭时心脏的扩张分两种类型：一种是起代偿作用的扩张，即 ；另一种是代偿失调后出现的扩张，即_。,高血压引起的心力衰竭是由于（ ） A.心肌结构破坏 B.心脏后负荷过重 C.心脏前负荷过重 D.循环速度加快 E.冠脉供血不足,引起
14、心脏容量负荷过重的因素是（ ） A动脉瓣膜狭窄 B肺动脉高压 C 肺栓塞 D. 肺源性心脏病 E. 动脉瓣膜关闭不全,左心衰引起淤血的器官是（ ） A、肺 B、肝 C、脾 D、下肢 E、胃肠道,引起心性水肿的最重要因素是：（ ） A.左心房内压升高 B.右心房内压升高 C.血浆胶体渗透压降低 D.醛固酮灭活不足 E.胃肠道淤血,心力衰竭按照发病部位分为_、_和_。,心力衰竭的患者为什么会出现端坐呼吸 ? 心力衰竭细胞最常见于（ ）。 A冠心病 B肺心病 C右心衰竭 D慢性肺淤血 E肺褐色硬化,关于紫绀的描述何项是错误的：（ ） A.缺氧不一定有紫绀 B.毛细血管中还原红蛋白超过5g便出现紫绀
15、C.动脉血氧分压低于50mmHg,血氧饱和度低于80时易出现紫绀 D.严重贫血引起的缺氧，紫绀一般较明显 E.紫绀是否明显，还和皮肤粘膜中的血量有关,呼吸功能不全而发生的缺氧，动脉血液中最具特征性的变化是 A氧容量降低 B氧分压降低 c氧含量降低 D动一静脉氧差减小 E氧离曲线右移,休克时交感肾上腺髓质系统处于：（ ） A.强烈兴奋 B.强烈抑制 C.先兴奋后抑制 D.先抑制后兴奋 E.改变不明显 休克的下列临床表现，哪一项错误？( ) A.烦躁不安或表情淡漠，甚至昏迷 B.呼吸急促，脉搏细速 C.血压均下降 D.尿少或无 E.面色苍白或潮红、紫绀,哪一类水、电解质失衡最容易发生休克（ ） A
16、.低渗性脱水 B.高渗性脱水 C.等渗性脱水 D.水中毒 E.低钾血症,休克时血压下降的主要发病机制是 A心功能不全 B 外周动脉紧张度不足 C交感神经过度兴奋后衰竭 D血液中儿茶酚胺过低 E微循环障碍，组织灌流不足,下述哪一类水肿不属于全身性水肿（ ） A.心性水肿 B.炎性水肿 C.肾性水肿 D.肝性水肿 E.营养不良性水肿 下述哪一项不是引起血管内外液体交换平衡失调的因素？（ ） A.毛细血管流体静压 B.微血管壁通透性 C.淋巴回流 D.血浆晶体渗透压 E.血浆胶体渗透压,休克的下列主要临床表现哪一顶是错误的？ A烦躁不安或表情淡漠甚至昏迷 B呼吸急促，脉搏细速 C血压均下降 D面色苍白或潮红、紫绀 E尿少或无,某患者的血氧检查结果，血氧容量20ml，动脉血氧含量15ml，动脉血氧分压6.7kPa (50mmHg)，动静脉氧差4ml，其缺氧类型为（ ） A.低张性缺氧 B.血液性缺氧 C.循环性缺氧 D.组织性缺氧 E.混合性缺氧,休克时正确的补液原则是（ ） A如血压正常不必补液 B补充丧失的部分液体，“失多少，补多少” C补充丧失的部分液体和当天继续丧失的液体 D“需多少，补多少” E补液“宁多勿少”,下列疾病中哪一种伴有左心室后负荷加重？ A甲状腺功能亢进 B高血压病 C肺动脉高压 D心室间隔缺损 E心肌炎,