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1、临床资料,回顾性分析我院156例微创心脏手术的体外循环情况 男性69例 女性87例 年龄1850岁 体重4880kg,疾病种类,右胸前外侧小切口； 采用股动脉插管灌注； TEE引导下的二极股静脉插管，如有必要可加用上腔静脉插（右心房不切开）； TEE引导下同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管（右心房切开）； 升主动脉顺行灌注4:1冷含血停搏液进行心肌保护； 浅低温，中高流量灌注； 全组病例都应用负压辅助静脉引流装置(VAVD)； 体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。,体外循环过程,临床结果,全组手术时间2.13.9h,平均（3.01.2）h； 体外循环时间76158m
2、in, 平均（9822）min； 升主动脉阻断时间38118min,平均（5213）min； 术后呼吸机辅助时间5.834.5h,平均(11.23.6)h； 监护室停留时间1467h，平均（28.27.6）h； 术后胸液引流量201200ml,平均(37080)ml； 术后患者住院618天，平均(9.22.1)天。,讨论一 正确的手术入路选择,A 胸骨正中切口 B 右胸骨旁纵切口 C 右第4肋间前外侧切口（二尖瓣）,D 胸骨上段部分切口 E 胸骨下段部分切口 F 右第3肋间胸骨旁切口（主动脉瓣）,微创瓣膜手术切口,7,主动脉瓣手术（胸骨上端至第3或4肋间）,暴露佳 基本不改变术者操作习惯 便于
3、向下延长切口 可同期完成升主动脉置换/成形术,8,主动脉瓣手术（右胸前外侧切口，第2或3肋间）,更美观 不影响胸骨稳定性 出血更少 但对主动脉位置靠左的患者完成有困难,讨论二 动脉插管的位置和管道选择,动脉插管要求,动脉管道管理体会,外科手术和病人疾病特点决定动脉插管部位，血管的大小和目标流量决定插管大小； 股动脉弹性良好，能容纳等粗的动脉插管； 插管后谨防上肢或下肢缺血导致血栓、血乳酸升高或横纹肌溶解等严重并发症； 股动脉+腋动脉插管是弥补单管插管的重要手段； 固定动脉管道时，线结太紧可导致管道内径变小； 查找转机过程中泵压突然升高的原因。,体重或体表面积 动脉氧分压 静脉氧饱和度 血红蛋白
4、含量 血气乳酸值(注意局部灌注不足) 温度,讨论三 合适动脉流量的依据,静脉插管要求,讨论四 保障静脉充分引流的措施,静脉管道管理体会,外科手术和病人疾病特点决定静脉插管部位，血管的直径决定插管大小； 近心端静脉插管； 辅助静脉引流技术； 一些学者推荐使用双极股静脉插管； 颈内静脉插管增加引流量； 临时决定的上腔静脉插管可弥补颈内插管的不足； 鱼精蛋白中和前拔股静脉，中和后尽早拔股动脉； 关注微创插管带来的经济问题。,负压辅助静脉引流,使用较低的真空负压（-10-60 mmHg），注意血液保护； VAVD不能解决插管位置偏差、管道型号不匹配、血容量不足引起的引流不畅； 静脉抖动提示引流不畅；
5、避免过度负压和正压； 主泵使用离心泵，应先开泵，再开VAVD，在膜肺和储血罐之间放置单向阀； 静脉引流负压=引流落差真空负压； 静脉管道瞬间阻断回血可解决管道贴壁问题。,TEE指导灌注针的位置、深度，判断阻断是否完全； 灌注针细长，要求灌注压力 200-300 mmHg 、流量 250-350 ml/min，注意灌注液温度、心脏局部降温； 间隔20-30分钟灌注，预计时间长可采用HTK液30ml/kg灌注。,讨论五 最重要的心肌保护,讨论六 综合措施保证排气彻底,体位 心脏回血 膨肺 CO2术野灌注 TEE监测 开放后左心吸引 开放升主动脉前，通过灌注 针逆行吸引以利排气 开放升主动脉及灌注针
6、荷包 线打结时，减流量,讨论七 做好体外循环自身的微创化,涂层膜肺 减少预充量：自体血逆行预充 微小化体外循环管路：缩小管道口径、长度,孟凡, 杨明. 微型体外循环应用现状及发展趋势J. 中国医疗器械杂志, 2013(3):203-206. 张建卿, 王会娜, 魏金聚(综述),等. 孔式入路体外循环的概念及辨析(二) Portaccess的不同插管方式及在微创心血管外科手术中的应用J. 中国心血管病研究, 2013, 11(3):165-167,讨论八 树立正确的微创理念,目标 最大限度减少对血液的破坏 最大限度增加静脉引流 最大限度降低泵压 最大限度减少视野管道,前提 不牺牲良好引流 不降低
7、操作质量 不增加手术风险,有右胸手术外伤史或纵隔、右胸感染病史者 二尖瓣环严重钙化者 主动脉根部细小、主动脉瓣环严重钙化者 合并严重冠心病者 合并严重外周动脉粥样硬化者 合并重度肺功能不全者 严重肥胖者,讨论九 选择合适的病人,真视野暴露不佳可用腔镜辅助； 体表常规贴除颤电极； 术中微创小切口紧急改正中切口； 颈静脉引流不佳时，非计划真视野上腔静脉插管； 紧急处理突然升高的泵压； 后并行期间与麻醉配合，解决单肺通气造成的影响； 左心吸引血量异常，可能与阻断不完全有关。,讨论十 做好微创手术的应急预案,一 唱 一 合,外科医生与体外医生的配合,同 舟 共 济,共 同 努 力,协 调 一 致,建立一支高效稳定的微创团队,1/22/2019,Thank you!,