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1、主要内容,实验室检查 常规生化 心肌酶学 凝血功能 BNP 心电学 普通心电图 负荷心电图 动态心电图 电生理 影像学 X线胸片 UCG MRI CAG及IVUS/OCT/FFR CTA 同位素心肌显像,内容这么多，我们都掌握了吗？,1,化 验,冠心病危险因素的检测 TC TG HDL-C LDL-C：最重要的危险因素 载脂蛋白A（ ApoA1 ） 载脂蛋白B（ ApoB ） 脂蛋白a（ Lpa ）：独立危险因素 HCY：独立危险因素 CRP：反映斑块活动程度 甲状腺功能 高：高血压、心律失常 低：顽固性心衰、高胆固醇血症,2,化 验,心肌标志物（心肌损伤指标） 肌钙蛋白T 在心肌细胞膜完整时
2、，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，只有当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白才能释放入血。其血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程度呈正比，且具有长达15d的半衰期，是回顾性检测的最佳指标 肌红蛋白 肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其为小分子物质（相对分子质量1700018000），当心肌细 胞发生损伤时，Mb是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故 骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性 CK-MB CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床
3、诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏 感性、特异性均大受影响，现由美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响，直接检测CK-MB分子的浓 度，可更加敏感、特异地为临床提供帮助,3,化 验,凝血功能 D-Dimer D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等 只
4、要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高 心衰指标 BNP 由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能 BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存 在急诊医生难以确诊而影响预后，以BN
5、P 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%,4,5,心电图临床价值,解剖与形态学诊断 心房肥大 心室肥大 病理学和病例生理学诊断 心肌缺血及心肌梗死 电解质失衡、内分泌疾病、药物作用 心律失常的诊断,心电图能确诊的疾病,6,心肌梗死,心律失常,心电图动态变化诊断心肌缺血,7,不能仅凭1份静息心电图诊断冠心病,8,活动平板运动试验,阳性结果判定 在R波占优势的导联，运动中或运动后出现ST段缺血型下移0.1mV，持续时间2分钟，运动前原有ST段下移者，应在原有基础 上再下移0.1mV，持续时
6、间应2分钟 无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高0.1mV，持续时间1分钟 运动中出现典型心绞痛 运动中血压下降超过10mmHg，或伴全身反应，如低血压休克者 准确性70%-80%,9,动态心电图：检测阵发性事件,10,11,佩戴及记录心电仪,信息传输,医生诊断并传 回传诊断信息,新型动态心电图无线网络传输移动心电监测,植入性HOLTERLoop recorder,12,13,心内电生理检查,14,传统的心律失常诊治模式,心电图,HOLTER,诊断,药物治疗,症状,15,传统模式的弊端,诊断 被动记录 时效性差 治疗 姑息性 非根治,16,解决诊断问题的途径,被动记录,主动诱
7、发,电刺激,（电生理）,解决治疗问题的途径,（姑息）,（根治）,根治,18,早期的电生理检查-食道调搏,19,有创电生理检查的开端希氏束电图,20,导管室的核心设备-DSA,21,导管室的核心设备,22,患者进入导管室,23,上腔静脉系统穿刺,股静脉穿刺,24,25,电极导管的放置,26,电极导管的放置,27,程序刺激,记录各部位的心腔内电图 如希氏束电图 测定心脏各部位的电生理参数 如不应期 如窦房结恢复时间 诱发心动过速，明确心动过速性质,28,病灶的确定寻找最早激动部位,X线胸片,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,超声心动图（UCG）,39,可观察 瓣膜结构 房
8、、室壁厚度、有无缺损或畸形 大血管形态及有无畸形 房室腔大小 室壁运动状态（心肌缺血、收缩与舒张功能）,心肌MRI：诊断心肌梗死、心肌病,40,冠状动脉造影“金标准”,41,冠状动脉造影局限,反映的仅仅是0.5mm以上的“可视”血管在静息条件下内腔的轮廓 能发现 主要血管及分支固定性狭窄程度在20%以上的病变 不能识别 狭窄程度不高的软斑块等高危病变 冠状动脉痉挛等动力性因素（变异型心绞痛） 微血管病变（X综合征）,42,对CAG的补充-IVUS,43,对CAG的补充-OCT,44,FFR（功能性血流储备分数）,45,垃圾致河道变窄，需要疏通吗？,46,FFR：原理及FFRCT,47,冠脉CT
9、A,48,Coronary CTA 优势,非侵入性检查 检测不稳定性斑块的唯一非侵入性检查方法 能清晰显示非钙化性病变 与核素负荷试验，超声负荷试验和运动试验相比，特异性更高 能判定斑块的性质，如脂质斑块，纤维斑块，钙化斑块 能评估桥血管 利于发现解剖畸形 评估纵膈和肺血管,Coronary CTA 不足之处,在钙化病变时，无法精确评估狭窄程度 与CAG判定的狭窄程度有一定的差异 若侧支循环充分的情况下，闭塞病变容易被漏诊 支架内病变不易看清,冠脉解剖变异RCA起源于左冠窦,Lt Main,CFX,RCA,LAD,CABG术后，桥血管的介入治疗,同位素心肌显像（SPEFCT）,54,SPECT：直接观察心肌缺血情况,55,CAG VS SPECT,56,正电子发射断层显像（PET）：反映组织代谢情况,57,利于检测 肿瘤 缺血心肌,58,谢谢,