2018年第十六章肾功能不全-文档资料.ppt

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1、1,第十六章 肾功能不全,概 述 第一节 肾功不全基本发病环节 第二节 急性肾功能衰竭 第三节 慢性肾功能衰竭 第四节 尿毒症 大纲要求 练 习 题 临床病例,2,排泄功能：排出代谢产物、 药物、毒物,一、正常肾脏功能,调节功能：水、电解质和酸碱平衡，维持血压,Creatinine hippuric acid,Reabsorption 100%: Pr, Glu, AA Most part: H2O, HCO3-, K+, Na+, Cl- , Ca2+ Part: SO42-, HxPO3-x, urea, uric acid,H2O,Na,Cl,K,Ca, HCO3-,Cr, HA 酚红

2、penicillin, etc. H+ NH3,Aldos,ADH,ADH,PTH,HCO3-, HxPO3-x -,urea,4,排泄功能：排出代谢产物、 药物、毒物,一、正常肾脏功能,调节功能：水、电解质和酸碱平衡，维持血压,内分泌功能： 分泌肾素、PG、EPO、1,25-(OH)2VD3等 灭活胃泌素、PTH等,*二、肾功能不全概念,当各种病因引起肾功能发生严重障碍时，造成: 多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍,（renal insufficiency）,6,三、肾功能不全的原因,肾脏疾病（原发性）： 如急、慢性肾炎，肾结核，肾肿瘤，多囊肾，

3、毒物 肾外疾病（继发性）： 全身循环障碍：如休克、心衰 全身代谢障碍：如糖尿病、痛风 免疫性疾病：如红斑狼疮、过敏性紫癜 理化性因素：如理化、毒物、药物 尿路疾患：如结石、肿瘤 其他：如溶血尿毒症综合征，妊娠肾病,7,四、泌尿系统疾病的常见临床表现,水肿（最常见） 高血压 少尿、多尿 尿路刺激症状 肾区钝痛及肾绞痛 血尿、蛋白尿,8,五、肾功能不全发展过程,代偿适应阶段 肾功能不全 功能代谢障碍阶段 （肾功能衰竭）,9,六、肾功能不全分类,10,第一节 肾功能不全的基本发病环节,一、肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 二、肾小管功能障碍 三、肾脏内分泌功能障碍,11,

4、一、肾小球滤过功能障碍,1、肾小球滤过率(GFR)下降,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。 （125ml/min，180L/day）,影响肾小球滤过率的因素,肾血流量：,肾小球有效率过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),肾小球滤过面积：,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,13,2、肾小球滤过膜通透性增加,二、肾小管的功能障碍,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,1.近曲小管功能障碍 （1）重吸收功能障碍： 导致肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留、肾小管酸中毒 （2）排泄功能障碍： 对氨马尿酸、酚红、青霉素、碘剂排出减少。 2.髓

5、袢功能障碍： 肾髓质高渗环境破坏 尿浓缩功能障碍 多尿、低渗尿或等渗尿。 3.远曲小管和集合管功能障碍：,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,三、肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,A-BP、脱水、低钠、交感神经+,近球小体,肾素释放增多,血管紧张素原,Ang ,Ang,Ang,ACE,Ang 酶A,醛固酮,肾上腺皮质,三、肾脏内分泌功能障碍,2、促红细胞生成素合成减少：,EPO 骨髓造血干细胞和原红细胞的分化、成熟 网织红细胞释放入血 Hb合成 肾实质破坏 EPO 肾性贫血,主要生理作用： 促进肠道对钙磷的吸收 促进骨骼钙磷代

6、谢 肾衰 1,25-(OH)2VD3 低钙血症、 肾性骨营养不良,三、肾脏内分泌功能障碍,3、1,25-(OH)2VD3生减少：,主要生理作用： 扩张血管 降低外周阻力 促进肾小管钠水排出,三、肾脏内分泌功能障碍,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPGS）活性,5、甲状旁腺激素和胃泌素灭活减少,三、肾脏内分泌功能障碍,主要生理作用： PTH具有溶骨和抑制肾脏排磷的作用。 胃泌素促进胃酸分泌。,肾衰 灭活PTH和胃泌素减少 肾性骨营养不良和消化性溃疡,21,第二节 急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF) 各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍

7、，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。,22,ARF的临床特点,起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢复，不留后遗症。 排泌和调节功能急剧降低： 出现水中毒，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒 多数 (80 % 90%) ARF病人少尿（少尿型）， 少数肾损伤较轻的病人多尿（非少尿型）。,23,一、病因和分类,肾前性ARF 肾性ARF 肾后性ARF,24,(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),25,(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),

8、特点:,无肾实质损害 为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40； 去除病因，肾功能迅速恢复。,26,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),27,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),特点:,有肾实质损害 为器质性肾衰-常有急性肾小管坏死,少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）； 尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐20； 去除病因，肾功能不能迅速恢复。,28,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),肾以下尿路阻塞,早期无肾实质损害，属功

9、能性肾衰； 晚期肾严重损伤。,特点:,原因:,29,二、发病机制,（一）肾小球因素 （二）肾小管因素 （三）肾细胞损伤及机制,（一）肾小球因素,1、肾血流减少（肾缺血）,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、 ET、 PGE2,肾缺血,血液流变 学改变,内皮细胞肿胀,31,（一）肾小球因素,2、肾小球病变,滤过面积减少 滤过膜损伤,狼疮性肾炎 肾小球肾炎,32,（一）肾小管因素,肾小管阻塞 原尿回漏,肾小管阻塞 坏死的肾小管上皮脱落、各种管型阻塞管腔,原尿回漏 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,35,（三）肾细胞损伤,1、受损细胞种类 肾小管细胞 内皮细胞损伤 系

10、膜细胞损伤,研究发现：各种细胞受损所致的代谢、功能及结构紊乱是GFR持续降低和内环境紊乱的基本机制。,36,2、细胞损伤的机制,ATP产生减少和离子泵失灵 自由基产生增多 还原型谷胱甘肽减少 磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活,37,三、ARF时的功能代谢变化,(一)少尿型ARF,少尿期 多尿期 恢复期,(二)非少尿型ARF,38,少尿期特点,病情危重，尿量减少 伴显著的内环境紊乱 持续数天-数周 (平均1-2 周) 50% 死亡率,少尿或无尿 低比重尿（1.010-1.020） 尿钠高 血尿、蛋白尿、管型尿,少尿期尿液变化,两种ARF少尿期尿液变化比较,少尿期 多尿期 恢复期,

11、尿的改变 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症,少尿期水钠潴留,水肿 低钠血症 细胞水肿,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症,少尿期高钾血症,尿钾排出减少 组织损伤和分解代谢 酸中毒 低钠血症 摄入钾过多,43,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症,少尿期代谢性酸中毒,GFR，肾排酸 肾泌酸保碱 分解代谢，体内固酸,44,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症,少尿期氮质血症,血中非蛋白氮含量增高 体内氮源性代谢产物不能排出 体内蛋白质分解,45,多尿期,少尿期 多尿期

12、 恢复期,尿量4006000ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复 新生肾小管细胞功能尚不成熟 间质水肿消退，管型冲走 尿素等排除，渗透性利尿 可出现脱水、低钠,恢复期,少尿期 多尿期 恢复期,47,非少尿型急性肾衰, 不表现出少尿或无尿，400-1000ml/L左右 有氮质血症 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 少尿型和非少尿型ARF可相互转化,48,四、ARF防治的病理生理基础,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,49,第三节 慢性肾功能不全,慢性肾功能衰竭 (ch

13、ronic renal failure, CRF),各种慢性肾病肾单位进行性破坏残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。,代谢废物和毒物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,50,一、CRF的病因,肾疾病：,全身性疾病：,肾小球疾病：慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎 肾间质疾病：慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核 肾血管疾病：结节性动脉周围炎 尿路梗阻：肾肿瘤、尿路结石、前列腺肥大 其他：药物肾损害，肾外伤,糖尿病：糖尿病肾病 高血压：高血压性肾小动脉硬化,二、CRF的发展过程,发展过程,肾储备功能下降期 （代偿期）,肾功能不全 （氮质血症期）,肾功能衰竭期,尿毒症

14、期,30% 内环境稳定 负荷增加时出现紊乱,25%30% 多尿、夜尿 轻度氮质血症、贫血,20%25% 症状明显,20% 全身中毒症状,内生肌酐清除率,53,三、CRF的发病机制,健存肾单位假说 (intact nephron hypothesis) 肾小球过度滤过假说 (glomerular hyperfiltration hypothesis) 矫枉失衡假说 (trade-off hypothesis ) 肾小管细胞和间质细胞损伤假说,54,健存肾单位假说 (Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位。,55,健存

15、肾单位长期 代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,肾小球过度滤过学说 (glomerular hyperfiltration hypothesis),56,矫枉失衡学说 (trade-off hypothesis),GFR,血中某物质,(矫枉) 浓度正常,某体液因子,机体损害 (失衡),(促进排泄),57,矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis),血磷不升高,尿磷,磷重吸收 (健存肾单位),“矫正”,肾单位 GFR,磷滤过,血钙,PTH,血磷,“失衡”,骨磷释放,溶骨,骨钙释放 肾性骨营养不良,58,肾小管细胞和间质细胞损伤假说,肾小管-间质损伤：,尿蛋白、炎症介质、 细

16、胞因子、趋化因子、 生长因子、毒素等,肾小管肥大萎缩 间质炎症纤维化 肾小管官腔阻塞,59,四、CRF时的功能代谢变化,（一）尿的变化,尿量 尿比重和渗透压 尿液成分,1. 尿量,2. 尿比重和渗透压,早期：,晚期：,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 管型 尿、脓尿,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,1.020,1.008 1.012,（二）氮质血症,CRF早期，由于健存肾单位的代偿作用，血中NPN升高不明显； CRF晚期，由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过率的降低，血中NPN可明显升高而出现氮质血症； 临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度，内

17、生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。,63,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,1、水代谢障碍,进水 水潴留 肺水肿 脑水肿 心力衰竭,进水 脱水 血容量减少 病情进一步恶化,64,2、钠代谢障碍,摄钠 则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症,摄钠 因GRF已降低，则易造成钠水潴留,“失盐性肾” 机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,3.钾代谢障碍,早期：正常，也可出现低钾血症:,厌食而摄入饮食不足； 呕吐、腹泻使钾丢失过多； 长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多。,晚期因尿量减少，钾随尿排出减少； 长期应用保钾类利尿剂

18、； 酸中毒； 感染等使分解代谢增强； 溶血； 含钾饮食或药物摄入过多,晚期：高钾血症,机制：,机制：,66,4、钙磷代谢障碍,（1）高磷血症,CRF早期：GFR减少导致肾排磷减少，血磷暂时升高 CRF中期：血磷升高导致血钙降低，PTH分泌增多，抑制肾小管吸收磷，血磷可正常 CRF晚期：健存肾单位过少，血磷升高,67,4、钙磷代谢障碍,（2）低钙血症,血浆CaP为一常数，血磷升高，血钙降低 肾实质破坏，1,25-(OH)2VD3生成减少，影响钙吸收。 血磷升高,在肠道内与钙结合成磷酸钙,妨碍钙的吸收。 毒性物质损伤肠黏膜导致钙磷吸收减少。,机制：,68,5、镁代谢障碍,慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿

19、时，可因镁排出障碍而引起高镁血症。 高镁血症对神经肌肉具有抑制作用。,69,6、代谢性酸中毒,GFR ，酸性代谢产物如磷酸、硫酸等有机酸排出减少而潴留体内； 继发性PTH抑制碳酸酐酶活性近曲小管排H，重吸收NaHCO3 ； 肾小管上皮细胞排 H ；,机制：,（四）肾性高血压,肾脏疾病,肾血流量,肾实质破坏,PGA2、PGE2,高血压,71,（五）肾性骨营养不良,肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）：,又称肾性骨病：是CRF和尿毒症的严重并发症，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松，骨囊性纤维化。,（五）肾性骨营养不良,73,（六）出血倾向,主要表现为

20、皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃肠道出血等 肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致。,74,（七）肾性贫血,促红细胞生成素减少； 体内蓄积的毒性物质：如甲基胍等对骨髓造血功能的抑制； 毒性物质抑制血小板功能所致的出血； 毒性物质使红细胞破坏增加引起溶血； 肾毒物可引起肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收减少或利用障碍。,75,第四节 尿毒症,终末期肾功能衰竭：急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，出现水、电、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调，以及内源性毒性物质在体内潴留而引起一系列自体中毒症状。,尿毒症的概念,76,一、发病机制,尿毒症毒素的种类

21、和作用 PTH 胍类化合物 尿素 多胺 中分子物质 其他物质,77,二、功能代谢变化,各系统功能障碍和物质代谢紊乱 集各系统症状于一身,肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓,心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎,代谢 葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸,内分泌系统 甲低，甲旁亢，垂体-性腺功能失调,皮肤 瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变，尿素霜,呼吸系统 库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿,消化系统 食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡性炎症,神经系统 头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变,血液和免疫 贫血 出血倾向 易感染,尿毒症,79,三、防治原则,防治原发病 防止肾过

22、度负荷 降低高血压 透析疗法 肾移植,80,肾移植,81,大纲要求,掌握急性肾功能衰竭的概念 、病因与类型、发病机制；慢性肾衰概念、功能代谢变化 熟悉急性肾衰分型；慢性肾衰病因、发病过程、机制 了解肾功能不全的基本发病环节；防治慢性肾功能衰竭和尿毒症的病理生理基础。,1肾功能不全严重障碍时首先表现为 A尿量变化 B尿成分变化 C泌尿功能障碍 D代谢紊乱 E肾内分泌功能障碍,答案：C,练习题,2引起急性功能性肾衰的关键因素是 A有效循环血量减少 B心输出量异常 C肾灌流不足 D肾小球滤过面积减小 E肾血管收缩,答案：C,3能引起肾前性急性肾衰竭的原因是 A肾动脉硬化 B急性肾炎 C肾血栓形成 D

23、休克早期 E休克晚期,答案：D,4急性肾衰竭发病的中心环节是 AGFR降低 B囊内压增高 C血浆胶渗压降低 D体内儿茶酚胺增加 E肾素-血管紧张素系统激活,答案：A,5肾功能不全患者少尿的发生关键机制是 A肾灌注压下降 B肾血管收缩 C肾小管阻塞 D肾小管原尿反流 E肾小球滤过率降低,答案：E,6肾小管原尿反流是指 A肾小管内液反流到肾小球 B髓袢内液反流到近曲小管 C髓袢升支内液反流到髓袢降支 D肾小管内液反流到肾间质 E集合管内液反流到远曲小管,答案：D,7慢性肾衰竭的发展阶段可分为 A少尿期、多尿期、恢复期 B多尿期、少尿期、衰竭期 C代偿期、失代偿期、尿毒症期 D代偿期、肾衰竭期、尿毒

24、症期 E代偿期、肾功能不全期、肾衰竭期、尿毒症期,答案：E,8慢性肾衰竭常出现的钙磷代谢紊乱是 A血磷，血钙 B血磷，血钙 C血磷，血钙 D血磷，血钙 E血磷正常，血钙,答案：B,9产生肾素依赖性高血压的主要机制是 A钠水潴留 B外周阻力增加 C心输出量增加 D血液粘度增加 E扩血管物质减少,答案：B,10下述哪一因素不是肾性骨营养不良的发病因素？ A低钙血症 B高磷血症 C继发性甲状旁腺功能亢进 D维生素D代谢障碍 E碱中毒,答案：E,病 例,王XX 男 68岁 80年1月18日入同济医院 主诉: 乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天. 现病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿.近

25、一年常头昏,骨痛,跛行. 尿有蛋白和管型.病渐加重.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右. 既往史:高血压13年,有绞痛史. 体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min, Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界向左下扩大,下肢无水肿. 实验室检查:RBC 200万/cmm,Hb 6g%,血小板12.8万/cmm, 血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%, K+ 5.9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL, 尿比重1.010,蛋白(+),诊断 病程经过和临床表现与ARF的区别 为何先多尿后少尿? 多尿,为何内环境紊乱? 为何病情年年加重? 病人高血压发生机制 7. 贫血机制 8. 恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制 9. 病人血钙低为何不抽搐? 10.腰痛,骨痛机制 11.皮肤痒机制 12.淡漠,昏迷机制,病例讨论,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,