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1、学习目标,掌握治疗心力衰竭的药物的种类 掌握治疗心力衰竭的药物的副作用 掌握药物应用的注意事项 了解治疗心力衰竭药物的原理,关键词,心力衰竭 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 醛固酮受体拮抗剂 利尿剂 护理,摘要,在过去的十多年间，心力衰竭的治疗取得了突飞猛进的进展，在治疗目标方面，不仅关注改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心室重塑这一心力衰竭发病的基本机制，防止和延缓心室重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。心力衰竭药物治疗最主要的进展是各种神经内分泌激素阻断剂的应用，受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等药物的应用已经被临床试验证实能够逆转
2、左室重塑，改善心力衰竭预后,指南中的慢性心力衰竭定义,ESC定义(2005)： I：心力衰竭的症状(休息或运动时) II：心功能异常(收缩/舒张)的客观依据(UCG/X片) III：针对心力衰竭的治疗反应 ACC/AHA定义(2005)： 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征，主要表现为有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。它们都可损害患者的功能状态和生活质量，但不一定同时均有明显的临床表现。有些主要表现为液体潴留，另外一些主要表现为运动受限，两者可同时存在或单独存在。故建议不再使用充血性心力衰竭的术语。,心衰治疗目
3、标,心力衰竭的药物治疗,心衰治疗药物,地高辛、利尿剂和消心痛等药物可以明确改善症状，但这些药物并未能降低慢性病人的死亡率。 而抑制心衰神经内分泌因子激活的药物可以提高生存率，包括ACEI、受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、螺内酯等。这些药物还能改善心功能，使扩大的心脏缩小。,利尿剂治疗-1,适应证和注意事项： 应用于现在或曾经有液体潴留的心衰患者能有效和迅速地缓解症状，但没有长期试验考核其对死亡率和发病率的作用 既不应利尿不足，也要防治利尿过度 建议应与ACEI和阻滞剂合用 平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防新的水潴留,利尿剂种类 噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪 袢利尿剂：如呋塞米(速尿) 布
4、美他尼(丁脲胺) 托拉噻咪 保钾利尿剂：如螺内酯,利尿剂治疗-2,静脉用速尿时要先稀释后再缓慢注人，一般不采取肌肉注射。 注意利尿剂的副作用如低钠、低钾、低镁、低钙等，如有减少及时补充。 用保钾利尿剂的病人应少食含钾丰富的食物。 利尿剂应尽量在白天给药，以防频繁排尿而影响病人夜间休息。准确记录24h出入量，观察体重与水肿变化，每天测量体重变化；有腹水的病人测量腹围。,利尿剂治疗-3,血管紧张素转换酶抑制剂-1,临床应用的指征： 所有左室收缩功能不全（EF4045），不论有无症状，ACEI都应视为一线治疗（I） 若有水钠贮留，应与利尿剂合用（I） 心肌梗死合并心功能不全患者，即使是暂时的，也应开
5、始ACEI治疗 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者）药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目标（靶）剂量,血管紧张素转换酶抑制剂-2,应用原则： 自小剂量起始逐渐递增剂量直至达到目标剂量或最大耐受剂量。 大剂量较之小剂量对血流动力学、神经内分泌激素、症状和预后可产生更大的作用。 一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量应长期应用。,常用ACEI的用法和参考剂量： 起始剂量 目标剂量 卡托普利： 6.25 mg，TID； 25-50 mg，TID； 依那普利： 2.5 mg， BID； 10 mg， BID； 福辛普利： 10 mg， QD； 2
6、0-40 mg，QD； 西拉普利： 0.5 mg， QD； 1-2.5 mg，QD； 赖诺普利： 2.5 mg， QD； 5-20 mg， QD； 雷米普利： 1.25 mg，QD； 2.5-5 mg，QD；,血管紧张素转换酶抑制剂-3,血管紧张素转换酶抑制剂-4,副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 使用特别注意： 出现以下情况：低血压反应、高钾血症、肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量或停药,血管紧张素受体阻滞剂-1,应用现状 在实践中目前用于不能耐受ACEI的患者，特别是用ACEI有咳嗽，血管神经性水肿者，以减少死亡率和发病率（
7、I）。 在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI和ARB疗效相似。 在用ACEI后仍有症状者可加用ARB（IIa） 肾功能损害者并无优越性,血管紧张素受体阻滞剂-2,常用ARB的用法和参考剂量： 药物名称 常见商品名 常用剂量（mg） 用法 氯 沙 坦 科素亚 50-100 QD 缬 沙 坦 代 文 80-160 QD 依贝沙坦 安博维 150-300 QD 替咪沙坦 美卡素 80-160 QD,应用现状 用于（纽约分级II-IV）的心力衰竭患者，他们同时接受ACEI、阻滞剂和利尿剂治疗 在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在ACEI和阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受体拮抗剂,醛固
8、酮受体拮抗剂-1,作用: 安体舒通除有保钾利尿作用外，更有拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）的心脏毒性和间质增生作用，能作为神经内分泌拮抗剂阻滞心室重塑，延缓心衰进展。 用量： 20 mg QD,醛固酮受体拮抗剂-2,受体阻滞剂-1,临床应用的指征： 所有慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能、级患 者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用受 体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受 应告知患者： 症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状 不改善，亦能防止疾病进展。 不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂-2,应用原则： 从小剂量开始 每2-4周增加一次剂量； 达最大耐受剂量后维
9、持， 不按照患者的治疗反应来 定剂量。,受体阻滞剂-3,常用-受体阻滞剂的用法和参考剂量： 起始剂量（天） 靶剂量（天） 美托洛尔 12.5mg BID 100mg BID 比索洛尔 1.25mg QD 10mg QD 卡维地洛 3.125mg BID 25mg BID,受体阻滞剂-4,使用监测: 出入液量:严格保证使用-受体阻滞剂初期负平衡必须出量 入量（每日多时间段统计） 体重:晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入 量情况。 血压和心率:心率55次/min，血压90/60mmHg (特别注 意较基础血压和心率下降的程度)，二、三度房室传导阻滞应 将-受体阻滞剂减量或停用,受体阻
10、滞剂-5,使用注意事项 常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。因此，应对患者每日称体重，如有增加，应立即通知医生增加利尿剂用量，直至体重到治疗前水平。 一般在首剂或加量的2448h内发生低血压，应在开始服药及改变药物剂量时注意观察血压变化。 出现心动过缓，心率 55次/分或出现二、三度房室传导阻滞，应及时通知医生将受体阻滞剂减量或停用。 静脉推注时需在心电、血压监护下进行，推药后注意观察生命体征变化,正性肌力药物-1,洋地黄类正性肌力药物： 强心苷类药物，增加心肌收缩力，从而增加心搏出量，促进利尿作用，降低衰竭心室的充盈压，降低肺充血和中心静脉压。同时，研究表明，地高
11、辛能够降低心衰患者的血浆去甲肾上腺素浓度，延缓症状的恶化，改善了患者的生存质量。 临床试验推荐的治疗浓度为：0.7-2.0 mg/天。,正性肌力药物-2,洋地黄类药物使用注意事项： 当出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊时可能是中毒反应，应及时告诉医生 注意观察心电图情况，当病人心电图出现各种心律失常时，应及时通知医生。 指导病人在服用洋地黄制剂前应先数心率，若60次/分，或心律从规整变为不齐或从不齐变为规整，应暂停用药。 平时应注意监测血地高辛浓度。,正性肌力药物-3,受体激动剂：多巴胺 低浓度多巴胺(2 g/kg/min i.v.），直接和间接地增加心肌收缩力和心输出量。
12、 多巴胺剂量5g/kg/min i.v.），使外周血管阻力增加，这一作用升高血压，但有可能增加左室后负荷、肺动脉压和肺循环阻力。,正性肌力药物-4,多巴胺使用注意事项： 注意剂量准确，最好使用微量泵泵入 注意观察外周输液血管走向皮肤变化，若出现皮肤苍白、 疼痛、收缩时，及时减量或变更浓度或更换输液部位，避 免引起血管炎或组织坏死，做到早期发现，早期处理 若药物外渗也可致组织坏死，应及时更换输液部位，处理患处。,正性肌力药物-5,受体激动剂：多巴酚酊胺 小剂量有轻微扩张动脉的作用，降低后负荷、增加肾血流量和轻利尿作用。 大剂量具有正性肌力的作用 起始用量2-3g/kg/min，可增加到20g/k
13、g/min 有增加房性或室性心律失常的作用，与剂量相关。,正性肌力药物-6,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率、心电图 无影响。 血管：直接扩张作用,血流动力学效应：PAWP，CO。 SVR，PVR，右房压，血压轻度。作用在用药后120 分钟最明显。 用法：负荷量：0.51.0mg/kg iv维持量：5 10g/min.kg， 由于其血小板减少作用，在2004年欧洲急性心衰指南中未列 入本药。,正性肌力药物-7,磷酸二酯酶抑制剂：米力农 作用与氨力农相似。作用比氨力农强1520倍，半衰期仅 2小时，血流动力学效应与氨力农相似，心率轻度上升，作 用在用药后15分
14、钟最明显，指征同氨力农。 用法：负荷量：2575 g/kg iv， 维持量：0.3750.75 g/min.kg iv， 有口服制剂，但目前已不提倡使用。,正性肌力药物-8,钙离子增敏剂：左西孟坦( Levosimendan ） 作用：心肌收缩蛋白钙增敏剂，正性肌力作用； CO，SV上升，PAWP，SVR，PVR下降 半衰期80小时，停药后作用可持续48小时 副作用：大剂量可有心动过速和低血压。 适应症：用于收缩功能不全造成的有症状的低心排 用法：负荷量1224g/kg，iv10分钟； 维持量0.050.2g/kg/min,血管扩张剂-1,硝普钠： 作用：对以心排量减低、左心室充盈压和体血管阻
15、力增高为特 征的晚期心力衰竭病人尤为有效。 推荐剂量： 开始：0.3ug/kg.min，然后根据血液动力学反应， 缓慢向上调整剂量， 副作用：低血压、长期、大量（1.5ug/kg.min ）使用有可能 导致氰化物和/或硫氰酸盐过多蓄积。 使用注意：微量泵、避光、新鲜配置、24小时更换,血管扩张剂-2,硝酸甘油： 推荐剂量： 开始：10 ug/min，然后根据血液动 力学反应，缓慢向上调整剂量。 副作用：血管搏动性头痛、头晕、皮肤潮红，大 量使用可引起高铁血红蛋白血症。,心衰治疗最新进展,基因重组脑钠素(rhBNP) 主要由心室分泌，具有利尿，抑制RAAS，拮抗内皮素-1， 抑制交感活性，扩张血管等作用 2001年8月美国FDA批准该药上市 不良反应主要为低血压 上市后的临床观察示可降低病死率，住院率,限制患者日常生活能力,心衰会有什么感觉?,利尿剂, ACE 抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,谢谢,