最新妊娠期糖尿病讲课-PPT文档.ppt

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1、糖尿病的White分级,妊娠期糖尿病GDM A级 妊娠期糖尿病 A1级 饮食控制即可有效控制血糖的GDM A2级 需胰岛素或口服药控制血糖的GDM -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,糖尿病的White分级,孕前糖尿病 B级 20岁后发病或病程小于10年 C级 10-19岁发病或病程 10-19年 D级 10岁前发病或病程大于 20年 F级 糖尿病合并肾脏病变 R级 糖尿病合并增殖期眼底病变 H级 糖尿病合并心脏疾病者 T级 糖尿病需要肾移植者 -The Johns Hopkins Manual of Obstetric

2、s and Gynecology,诊断相关问题,妊娠期糖尿病的诊断（ IADPSG）,首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外） 如FPG7.0mmol/L，或HbAlc 6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠； 若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,诊断为GDM; 若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量试验,IADPSG建议：,2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外） 如FPG7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠； GDM:1项以上超过阈值

3、； 正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；,IADPSG建议：,75g葡萄糖耐量试验： 空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。 服糖水后1h、2h肘静脉采血。 标准：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l,与旧诊断标准区别,取消了50g糖筛查步骤 取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称 24-28周直接75g筛查 只要1项超过阈值就诊断GDM,不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （

4、P0.01） 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM,尤其DN， 少数饮食限制过度。,DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA。,GDM与产后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(

5、1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。 DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%; GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%,胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放

6、减少 NRDS增加（尤其未足月分娩） 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少 不明原因的胎死宫内：极少发生,新生儿RDS,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,围产儿死亡18例，PNM：11.9。 其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。 胎死宫内者 6例血糖未控制， 1例血糖控制不满意。 GIGT组 7.8 (5/645) GDM组 11.4 (9/787) DM组 49.3 (4/81),近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率,糖尿病孕妇子代远期并发症,糖尿病母亲子代肥胖症机会增加

7、 巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出现肥胖,加强糖尿病孕妇管理改善 母儿结局,糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖 GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测,孕前糖尿病 妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。,糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ； R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前

8、停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。 服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,饮食调理（MNT）,MNT：Medical nutrition therapy 计算总热量 营养均衡 多种维生素、矿物质以及高纤维素 注意高脂血症 防止酮症出现,孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： -供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 - 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡 / 日。 实行少量多餐，每日分5 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。,饮食控制35天后测定24小时血糖(包

9、括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。 及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后2hr血糖 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。,运动疗法,选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,

10、2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用 二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用,孕期血糖控制标准: _ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120 _ 2004年ADA提出新的建议？,Insulin 怎样应用？ 剂型、

11、病人的血糖特点？ Insulin笔 or泵 不同妊娠阶段，Insulin应用 酮症时胰岛素的应用,胰岛素的应用,妊娠糖尿病的处理,根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,胰岛素的应用,一般胰岛素用量： 6-18周 0.7U/kg 18-26周 0.8U/kg 26-40周 1.1U/kg 起始剂量不超过 60U 每天总剂量可分2-3次 -Th

12、e Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,胰岛素的应用,早晨剂量（早餐前） 2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效） 晚上剂量（晚餐前） 剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素 为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用 有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖 -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。 妊娠期胰岛素调整

13、请内科医师协助。,酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） DKA治疗,进行及时有效的治疗。 去除DKA的诱因。 针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。 纠酸不要太积极。 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。,糖尿病合并酮症时处理,补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 小剂量胰岛素持续静点 -血糖13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。 -血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。,根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水100

14、0ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。 补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。,产时胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大 产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般

15、应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 提倡母乳喂养，减少INS用量。,孕 期 监 护,除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 血糖的测定 (血糖动态监测） 肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） 眼 底 检 查 （DM-D或R） 监 测 血 压,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周测定 空腹

16、及三餐后2hr 末梢BG 孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制 妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体,糖 化 蛋 白 测 定 糖 化 血红蛋 白（ HbA1c） 糖 化 血 清 蛋 白测 定,胎儿方面监测,20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4-6周B超检查一次 计数胎动 胎心监护：32-34周开始,妊 娠 终 止 时 机,GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内? GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周终止 ADA(2004): 为避免巨大儿发生38周终止?,新生儿的处理,保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。 检查Hb、Hct，

17、血Ca 、Mg 、胆红素等。 检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。,妊娠糖尿病的处理,运动治疗：每周中等强度活动150min以上 强度分级： 基础代谢：维持基本活动（睡觉） 静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min,妊娠糖尿病的处理,轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min 中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min 较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min 高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal

18、/kg/min,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l） 餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l） 餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l） 上午2-6时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l） 食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10% -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l） 餐前 小于100/dl(小于5.6m

19、mol/l） 餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l） 餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l） 睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l） 上午2-6时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l） -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,血浆血糖与全血血糖,全血血糖较血浆血糖低10%左右。 诊断标准为血浆血糖,分娩方式,采用何种分娩方式仍存在争议 怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加 估计体重大于4500g，建议剖宫产 选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血

20、糖。 产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素 一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。 -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,糖尿病产妇产后评估,产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。 OGTT异常诊断糖尿病 50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者(GDM A1)， 产后6-12周时， OGTT 基本都恢复正 常； 部分GDMA2，产后6-12周OGTT异常持续存在。,妊娠糖尿病诊疗注意点,尿糖缺乏特异性标志 行OGTT前要停糖皮质激素及受体兴奋剂的应用 胰岛素用量需个体化调整 尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常 产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。 -产科精要,