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1、1,子宫内膜异位症(endometriosis)，是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。,一、定义,卵巢巧克力囊肿,异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内 直径多56cm，有时可20cm 约50%累及双侧卵巢,3,子宫腺肌病(adenomyosis)：是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血，肌纤维结缔组
2、织增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。 多发于40岁以上的经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15%40%合并内异症。,一、定义, 发病率呈明显增高趋势，是目前常见的妇科疾病之一。 一般仅见于生育年龄妇女，以 25-45岁多见 激素依赖性疾病 不孕症患者中25-35%有内异症存在。 20-90%的慢性盆腔痛患者和40-60%的痛经患者与此病有关。,发生部位,异位内膜可以出现在全身任何部位 绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带：76 子宫直肠陷凹：70 卵巢：55.2,二、发病机制,50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的
3、验证，主要有以下学说：,1. 子宫内膜种植学说： （）经血倒流：于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。,（2）淋巴及静脉播散学说：,经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。 从而目前内膜种植学说已为人们所公认。,（）、体腔上皮化生学说,卵巢生发上
4、皮 盆腔腹膜,同源于胚胎期体腔上皮,经血、炎症 卵巢激素刺激,衍化为子宫内膜组织,子宫内膜异位症,在兔的实验中支持这一理论，在人类未得到证实。,20世纪90年代中后期，郎景和担当了国家自然科学基金重点课题“子宫内膜异位症发病机制的研究”。他提出抗黏附、抗侵袭、抗血管(3A程序)形成以及卵巢抑制或孕激素对抗等的内异症治疗的理论。,子宫内膜发生异位以后，能否形成内异症可能还与下列因素有关： 、遗传因素 内异症患者一级亲属的发病风险是无家族史者的倍。 、免疫因素与炎症： 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者
5、免疫力异常有关。 有人认为与妇女免疫功能低下，免疫细胞不足以将异位的子宫内膜杀灭时，可引起子宫内膜异位症。也有人认为可能与免疫耐受有关，机体把异位子宫内膜当成自身组织而不进行清除。 免疫功能异常是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。, 尚未完全阐明。 以经血逆流和体腔化生学说为主导理论。 机体的全身和局部免疫功能，激素和细胞因子也起着重要的作用。 内异症有家族聚集性,三、病理,大体观：主要为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。,病理（大体观）, 卵巢（最多
6、见）,病理（大体观）, 卵巢巧克力囊肿,“没有不破的巧囊”,病理（大体观）, 宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段,病理（大体观）,病理（大体观）, 宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段,病理（大体观）, 宫颈,宫颈外口6点处的蓝黑色病变证实为子宫内膜异位症,病理（大体观）,病理（大体观）, 输卵管, 腹膜,病理（大体观）,病理（镜下）, 病灶中可见到子宫内膜上 皮、内膜腺体或腺样结 构、内膜间质及出血。,四、临床表现,1.痛经和持续下腹痛： （痛经是典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧）,（一）症状,痛的特点：从经前开始，经期第一日 最剧，逐渐减轻至经后消失。 痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，
7、或放射至会阴、肛门及大腿。 痛的程度：与病灶大小并不一定成正 比，而与病变部位有一定关系。,2.性交不适：深部性交痛 3.不孕：40% 4.月经异常：15-30% 经量增多、经期延长、经前点滴出血 5.其他特殊症状：,（一）症状,附：不孕机理,个体差异大 盆腔检查,四、临床表现,（二）体征,31,五、诊断要点,1.子宫内膜异位症,32,五、诊断要点,(2) 症状,33,五、诊断要点,34,五、诊断要点,（4） 辅助检查,37,五、诊断要点,子宫内膜异位症临床分期多采用1985年美国生育学会(AFS)提出的修正分期法，此法需经腹腔镜或剖腹探查确诊。主要按照内异病灶的部位、数目、大小、深度与粘连程
8、度进行评分（表1）。,38,五、诊断要点,表 子宫内膜异位症分期（修正的AFS分期评分法）,*双侧卵巢、输卵管均分别计分；# 如输卵管完全阻塞，此项计16分； I期（微病灶）评分15分； II期（轻度）评分615； III期（中度）评分1640； IV期（重度）评分40,五、诊断要点,40,六、鉴别诊断,1.子宫内膜异位症,主要与子宫腺肌病、盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤鉴别。,41,六、鉴别诊断,42,六、诊断要点,2.子宫腺肌病,43,六、鉴别诊断,2.子宫腺肌病,除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别。后者一般无明显痛经。B超和MRI检查有助鉴别。但部分子宫腺肌病患者可合并子宫肌瘤。,44,
9、七、治疗,45,1、子宫内膜异位症,(1）手术治疗：按照手术术式有保守性手术、半根治性手术、根治性手术、辅助性手术。,七、西医治疗,46,(2）药物治疗：对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑，孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物或激动剂(GnRH-a)。,七、西医治疗,47,目前使用GnRH-a剂量可能偏大，国外数篇报道使用“减量治疗”，尚有待进一步研究和统一。 这几种药物的副作用大致表现为：性情急躁、潮热、痤疮、阴道干涩、水肿等，停药后可逐步恢复。也有使用孕激素类药物，常用有炔诺酮、甲地孕酮和甲羟孕酮等。,七、西医治疗,48,(3）合并不孕症的治疗：一般认为对于大于4cm的巧克力囊肿应先做腹腔
10、镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。 若按照子宫内膜异位症治疗后仍不能妊娠，或年龄较大妊娠困难者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工授精（COH/IUI）以及体外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促进妊娠。,七、西医治疗,49,七、西医治疗,51,子宫内膜异位症是妇科常见病、疑难病，临床表现为痛经不孕盆腔结节或包块、盆腔痛等症状，严重地影响妇女的健康和生活质量。 手术治疗或西药治疗极易复发，5年复发率在40%以上；防止复发是临床急需解决的问题。 随访需B超监测及测定CA125。 此病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。,八、预后,中医对本病的认识,53,中医学古籍中
11、没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。,中医定义,54,二、病因病机,血瘀是子宫内膜异位症及子宫腺肌病的病理基础，多由于外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。,55,三、辨证论治,子宫内膜异位症和子宫腺肌病应根据痛经发生的时间、性质、部位，月经的情况和结块的大小、部位，以及体质和舌脉辨别寒热虚实。 本病的主要病机是瘀血阻滞，治疗以活血化瘀为主。瘀血为有形之邪，但久病
12、多虚，临床上以虚实错杂多见。 因寒凝血瘀，治以温经散寒；因热灼血瘀，治以清热化瘀；虚实夹杂者，当攻补兼施。,56,还需结合月经周期不同阶段治疗。一般经期以理气止痛、活血祛瘀为主；经后则以益气补肾、活血化瘀为主。 同时注意辨病与辨证相结合，以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；癥瘕结块者要散结消癥。,57,中医药治疗的优势在于减轻症状，降低复发，同时不抑制卵巢的排卵功能。 经行腹痛的治疗原则为“瘀则化之，热则清之，虚则补之”。减少复发采用攻补兼施的方法，青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜攻为主，兼顾肾气；有生育要求宜补肾为主，兼以化瘀消癥。也可根据月经周期的不同阶段，采用周期疗法，经期或经前一周以调经止痛为主，平时重在化瘀攻破。,四、临证思路,Thank You !,