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1、作者简介,擅长疾病：急诊医学、危重症医学； 曾任中日友好医院急诊科主任14年，现任北京中西医结合学会急救医学委员会副主任委员、北京中华急诊医学会委员、中国中西医结合急救杂志编委、中日友好医院急诊科主任医师、教授。先后发表论文20余篇，完成论著5部。层获部级成果乙等奖。享受国务院特殊津贴。,主任医师 教授,一、检查项目,直肠温（腋窝温1）、平均动脉压（mmHg）、（舒张压13脉压）、心率（每分钟）、呼吸次数（每分钟）、 氧 合、A-aDO2（FiO20.5 时）、PaO2（FiO20.5 时）、动脉血PH值、静脉血HCO3、Na、 K、肌酐、HCT（）、白细胞数、意识状态、A睁眼状态、B（上肢）
2、运动反应、C会话、发声功能,二、年龄,三、患者既往病史,提示,11,11,APACHE分值与死亡率关系,APACHE （KNAUS，1985）：将APACHE1不常用或意义不大的参数删去，参数简化为12项，大大便利于临床应用。综合年龄、急、慢性生理学评分，每项参数0-4分，入院后的24小时纪录最差值 年龄0-6分， CPS 2-5分，总分值范围071；分值越高病情越重。生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。APACHE 评分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 评分小于10者的死亡率几乎接近0,APACHE评分
3、系统,APACHE II有死亡危险记算公式，（死亡概率,Ps） Ps 50 预测存活。其预测住院病死率达86，但有些研究发现APACHE II的预后评价不能令人满意 排除12岁以下病人、入院不满24小时病人、资料不全病人 APACHE 并未能考虑入住ICU之前的治疗情况，有的病人可能因入住ICU之前的治疗而使病情改善，积分降低，则不能反映病人真正的危险性,APACHE评分系统,急危重症判断与处理原则,APACHE评分是Knaus等在APACHE基础上作修正,增加了5个符合统计学上最低限度标准的新变量:尿量、血肌酐、血清白蛋白、血清胆红素和血糖,去掉了血HCO-3、血清钾两个不符合统计学最低限度
4、标准的变量,并简化Glasgow评分系统,APACHE评分系统,APACHE评分系统,APACHE不仅修改了APACHE的权重,且急性生理参数由12项增至20项,公式中急性疾病由45种增加至78种,还引用了患者治疗场所的权重。通常采用入ICU后第1个24小时中最差的参数作为评分用的变量值。即使是每日进行评价,也用最差的参数,急危重症判断与处理原则,APACHE/评分系统能较好判断老年内科重症病人疾病严重程度和预测预后,有助于及时甄别MODSE高危病人。其中APACHE评分系统相对敏感度较高,计算简便:而APACHE系统的特异度较高,计算复杂,且对MODSE病死率有低估倾向,多脏器功能不全综合征
5、评分 (multiple organ dysfunc-tionscore,MODS),MODS评分：,压力校正心率PAHRHR CVP / MAP MODS预测病死率（预测准确率 93.1 %）,多器官功能不全综合征（MODS）,Marshall评分系统的优点,重复性好, 对患者定期进行定量评价,估测疗效及预后,具 有较高临床价值。同时根据各脏器Marshall评分情况进 行综合治疗,对MODSE早期准确的判定及及时有效地打 断MODSE的始动环节,提高MODSE的存活率,减少治疗 费用及医疗纠纷的发生都具临床意义,多器官功能不全综合征（MODS）,Marshall评分系统的缺点,需做有创检查
6、,操作繁琐,另外尚未包括较难的但临床又 颇常见的胃肠道功能的评判,以及如代谢系统、胰腺功 能等的评定,这些尚待在以后的临床实践中进一步改进。,胃肠功能障碍诊断标准及评分,0分 肠鸣音无减弱、排便正常 1分 腹部胀气、肠鸣音减弱或消失无自主排便 2分 腹部高度胀气、肠鸣音减弱或消失泻药后仍 无自主排便 3分 麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血、肠鸣音减 弱或消失，灌肠后仍无自主排便,正常45次/min 减弱12次/min 消失0次/5min,胃肠功能障碍诊断标准及评分,老年人急危重症监护与病情评估,老年多器官功能不全综合征(Multiple Organ Dysfunc-tion Syndrome in
7、 the eldery,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上,由某种诱因激发,在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征,老年人急危重症监护与病情评估,MODSE和成年人常见的多器官功能不全综合征(MODS)有着许多相似的特点,但其发病基础、致病原因等方面有不同之处,是一个有别于一般MODS的独立的临床综合征。2003年中国重病急救医学会议通过,急危重症判断与处理原则,老年人体温监测,1、感染但体温不升甚或降低 2、体温和脉搏升高不成比例 免疫功能下降,使老年人抵抗力降低,导致疾病增加、感 染发生率升高体温调节能力明显减弱,急危重症判断与处理
8、原则,末梢血涂片中毒颗粒、核左移，感染可能性大 血细胞碱性磷酸酶积分80，感染可能性大 血清降钙素原（PCT） CRP 急性时相血浆蛋白，细菌感染和组织破坏时明显升高。鉴别细菌感染病毒感染、判断抗生素效果、判断病情快于ESR 临床表现,老年人体温监测：判断是否感染,感染与非感染,急危重症判断与处理原则,心率监测的临床意义 （1）判断心输出量：心率对心排血量影响很大。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加 心输出量（CO）= 每搏输出量（SV）心率（R） 当心率太快（100次/.分）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，虽然心率增加了，但却由于每搏输出量减少而使心排血量减少
9、。心率减慢时（50次/分）虽然充盈时间增加，每搏输出量增加，但由于心搏次数减少而使心输出量减少 临床上，进行性心率减慢是心脏停搏的前奏,急危重症判断与处理原则,心率监测的临床意义 （2）求算休克指数：失血性休克发生时，心率的改变最为敏感，心率增快多在血压降低之前发生。故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。 休克指数=HR/SBP 血容量正常时，两者比例，即休克指数应等于0.5。休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20% -30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30% -50%,急危重症判断与处理原则,心率监测的临床意义 （3）估计心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）与心率的关系
10、极为密切。心率的快慢与MVO2大小呈正相关。心率与收缩压的乘积（RPP）反映了心肌耗氧情况。 RPP = SBPHR正常值应小于12000，若大于12000提示心肌负荷增加，心肌氧耗增加。 压力校正心率 PAHRHR CVP / MAP,急危重症判断与处理原则,血压监测 动脉穿刺插管直接测压法：可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。通过动脉压的波形能初步判断心脏功能。并计算其压力升高速率（dp/dt），以估计右心室的收缩功能。经动脉穿刺导管取动脉血标本可定时多次测定血气分析，电解质变化。,急危重症判断与处理原则,手术时应用的高频电刀，对心电图可形成交流电干扰，此时可通过动脉波形的描记
11、了解心脏情况，判断是否有心律失常 体外循环转流时，由于动脉搏动消失，用无创方法不能测到血压。通过动脉穿刺直接测压方法仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无创血压监测中的不足。但该法具有创伤性，有动脉穿刺插管的并发症如局部血肿、血栓形成等，故应从严掌握指征，熟悉穿刺技术和测压系统的原理与操作,急危重症判断与处理原则,间接无创血压监测优点,1、无创伤性，重复性好；2、操作简便容易掌握；3、适 应证广，包括不同年龄，各种大小手术，高血压病人以及 估计血压波动较大者；4自动化血压监测，按需定时测压， 省时省力；5袖套测压法与直接穿刺插管测压法有良好 的相关性，测平均动脉压尤为
12、准确,急危重症判断与处理原则,间接无创血压监测缺点,不能够连续监测，不能够反映每一心动周期的血压，不 能够显示动脉波形。低温时，外周血管收缩，血容量不 足以及低血压时，均影响测量的结果。测压间隔时间太 短，测压时间过长，有报道发生上肢神经缺血、麻木等 并发症者,急危重症判断与处理原则,动脉血压可分为 （1）收缩压（SBP）：其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。如肾脏的临界关闭压为70mmHg，当SBP低于此值时，肾小球滤过率减少，发生少尿 (2)舒张压（DBP）：其重要性在于维持冠状动脉灌注压（CPP）。CPP=DBP-LVEDP,急危重症判断与处理原则,(3)平均动脉压（MAP）：是心动周期的平均血压MAP=DBP+1/3脉压=(2DBP+SBP)/3。MAP与心排血量和体循环血管阻力有关 MAP=COSVR，是反映脏器组织灌注良好的指标之一。MAP正常值为60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响,感谢聆听 欢迎交流,您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！,