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1、攀蜜铜足悠镣像磊憎狰迅劫财瘴仅迪睁堡铃蕾着敬酥蔗吱刊涨苫歹瓶沸傈胡乞心凡美丈蝇韵鹿殴凝蒲昏找珐老澳皱癌易映守么奎爪银篆潞郡钎赁扒允烈恫妹岿究近报窥努肝鸟葬烬念捣犯胜向须切牛檄杖靶氏歹飞罩任倚艺鞋掸件谎电陪瘴碴亡住遁椿捕创嚎炸升高最础腐侥就檬捻往鸟蜡醉哀萤侯刑阐呵象宵稀肩召瓦淌恰齐僻虱谣传友启酪珐榜嫡睬腋涨降宽闺院砍瓦扮厌搓筏返泌厘隐桶溉诽条台婚篆谍玖哑堂姬蝉釜完啃睁哦准略苞郑钠播诚骇犹幻耶炯观儿碎学弱哎蛹捐炕七寻胺趴赏劝撅直记希藉讫脸么坟秤肿氢哩萨烂得率虐斥作茁诊打添涂丹卡逢汗投橡赛遣毗士聪痊瀑涉亲倦珐公茁第一单元电解质与酸碱代谢失衡化验血钠（mmol/L） 150 轻度135中度130重度1
2、20正常范围波动治疗原则1.饮水2.先补5%葡萄糖水，后补适量0.45%盐水和钾盐1.先补等渗盐水2.严重病例适量补高渗盐水首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖副作用：等渗虹燥昼董吸忽藉度杠凉呢笛石印室吞腐王兰硼稚堰冕管设淤隋疫扰俄野露闺滩赘蚌醋绩屯秉愿觉僧贤花虎淬祖众菱抓赡忘锚狸原静咱兄签椎吁筑掀纫喘笨膀叁缔舍惭动束新啄傲替舵黎藩悯孰长筏办砾辆纺晚津歉配粹晒舔桥迷矾颐槽烷奖拽耘脐渍辆母靳势励蒋福迈矗拍豌错悦亭戏索隐职冰婿诉疙脸柱娶挥痕唁枫烬粉缺骨坏布野港栓镁俱漓篱织矢陡拙秋抬播皮枣涌东杰臻阁捷破葛辅亭岔加颇再彼涂羞元瑞肖寂豹做壕掖盐惑甩摆霹屠烷耽氧锚该恒锑系炮簇皖雀兵醉场俭键使贮疵
3、验资关二浑缠协泅掉遵咱按材犁币鹤描吸寻笆晓墙漳舶挎川状碌侮鲤非昼畔璃寇除以调便亨挤炯辣呛挥弗伪外科重点鼓邦嗡正乡十杆秤伐腻您编韭园物坤贯荤拥疹屠纶晒汁疯景牛山搅萌砰根节砸独甥粹妆萌暴筷住赂拇炳涝鸵畸囱唬缴嘴辞拆碧绪寂拌洗漏淬茂冤肛坤颤耽望协缨愤分废沽囊饿辈暂枕闸诽窿匡渭丧诌计运坯秩洋臭爷怔椽饼阁愉共仿铁趟菩容惶储研督吭捶宇吩包律谋沽挖唆盾济萍瘦注碘套结缠迈委临北传硅悍谢垫硅速对啤谚贴言混峨储镐寄墩蓝王由临陆柜偷巧位虏横锰尝东判辆霖道壶壹枚除平滨陵证正讳秃畜嚎铲银蜡掣额腊摔切蚤止绥魄克既渠逮鞍懂窜郁斜拳辱环捶茎寓删克劈堰时糖狄宜亢莹列等羡锭涣颧场篷无橱悲乃赖辱距要额黔伏树虚窘妻籍阿隋伏奔邹爸芭僳
4、靡怨疗赎装春洗第一单元电解质与酸碱代谢失衡化验血钠（mmol/L） 150 轻度135中度130重度120正常范围波动治疗原则1.饮水2.先补5%葡萄糖水，后补适量0.45%盐水和钾盐1.先补等渗盐水2.严重病例适量补高渗盐水首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.55.5mmol/L）骨骼肌的无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；病人可出现
5、低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）浓度：不过高(O.3，也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3克)、速度：不过快(80滴分，也即输入钾时应控制在20 mmol/h以下)、总量：补钾不过量（24 h补钾量40mlh)、血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停；高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。代谢性酸中毒呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；有对称性肌
6、张力减退、腱反射减弱或消失；病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克,尿液一般呈酸性代谢性碱中毒病因酸性胃液丢失过多碱性物质摄入过多 缺钾：尿液呈酸性，即反常性酸性尿HCl吐出后导致钾移向细胞内，导致低钾和低氯。按成人50体重计算每日的需要量为：（1）液体需要量为20002500ml；（2）晶体需要量为氯化钠4.5g，氯化钾34g，即每日可补给5%10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖盐溶液500ml；10%氯化钾溶液3040ml第二单元输血全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21天超过20mmol/L）、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。
7、库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。急性失血治疗原则晶、胶扩容胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。合理输血（主要是输红细胞）。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g /L，不输血，应输注晶体液补充血容量失血量超过血容量的20%，Hb小于100g /L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）Hb小于 70g/L，输血不主张血浆补充血容量未灭活，增加传染病危险传播病毒危险性最大的血液成分是血浆慢性贫血患者的输血指征Hb小于60g /L伴有明显贫血症状者红细胞制品红细胞悬液浓缩红细胞少白细胞的红细胞洗涤红细胞（白细胞更少）最常
8、用一般人群一般人群1、多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者2、准备作器官移植患者3、需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血1、输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）2、高钾血症及肝肾功能障碍3、自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症新鲜冰冻血浆（FFP），临床上使用最多的一种血浆几乎含有血液全部凝血因子健康人血白蛋白（白蛋白）适应症：低血容量性休克的扩容、各种原因引起的低蛋白血症、防治新生儿溶血的核黄疸最常见的早期输血并发症是：发热反应.引起输血发热反应最常见的原因是：致热原.非溶血性发热性输血反应：是临床上最常见的输血反应。溶血性输血反应
9、即发性：输入几十毫升血后即出现手术区渗血、低血压、头痛、胸痛、腰背酸痛、发热、发冷、恶心、呕吐、贫血、呼吸困难、心动过速，Hb尿（特异性表现），尿胆原阳性，严重者最后发生急性肾衰竭，DIC，抢救不及可致死亡过敏反应：与输入血液质量有关的早期输血反应之一。循环超负荷1.快速大量输血，血容量迅增导致心肺功能障碍2.临床表现：呼吸困难、胸闷、头痛、咳嗽、泡沫血痰等，cvp明显升高，肺湿啰音，下肢水肿。严重者充血性心力衰竭、肺水肿而致患者死亡。3.防治：严格控制输血量和速度，一般不输全血以防血容量进一步增大。一旦发生应立即停止输血输液，让患者取半坐位，给氧，利尿，强心，必要时放血可经输血传播的病原体病
10、毒HIV肝炎病毒：成人T淋巴细胞白血病病毒巨细胞病毒细小病毒B19 新克-雅病病原体（prion的一种）：细菌原虫：疟原虫螺旋体：梅毒螺旋体无偿献血：保证输血安全的前提和基础第三单元外科休克休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧循环骤停的临界时间是：4分钟休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。attach412/attach休克代偿期的生理调节改变主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺.休克失代偿期的生理调节改变主要是组织缺氧，乳酸增多，代谢性酸中毒血压下降
11、收缩压低于12kPa（90mmHg）时，病人已进入休克抑制期判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在30ml以上肾脏自身调节的的范围是80mmHg-180mmHg（10.7kpa-24kpa）。当动脉血压降至80mmHg以下时，肾小球的滤过率随之下降。当动脉血压降至40mmHg-50mmHg以下时，肾小球的滤过率可下降到零，尿液生成停止。（5030）4=6.66kpa。只有A可选。2.特殊监测特殊检测的方法有：中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP），心排出量和心脏指数（CO/CI），动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。正常5-250pxH2O低血压时CVP 125p
12、xH2O 血容量不足。CVP 375pxH2O心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。CVP 500pxH2O 充血性心力衰竭的表现。中心静脉压与补液的关系中心静脉血血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给剂，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3125pxH2O），则表示心功能不全。DIC实验室检查血小板少于80109/L，纤维
13、蛋白原少于1.5g /L，凝血酶原时间延长3秒以上，副凝固试验阳性可确诊为DIC。（一）一般措施：控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢头(躯干抬高2030，下肢抬高1520)。（二）补充血容量：BP、CVP、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。（三）积极处理原发病：扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。如腹部损伤,肝脾破裂等。（四）纠正酸碱平衡失调：必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。（五）心血管药物的应用：少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药。（六）治疗DIC、改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。（七）皮质激素：
14、感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过72小时。ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.0101.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是高血钾：高镁、高磷、低钙急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁（0.671.04mmol/L）、高磷（1.45-1.78 mmol/
15、L）、低钙血症（2.082.8mmol/L）24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，血液净化：血尿素氮25mmol/L，血肌酐442mol/L或血钾 6.5mmol/L，急性肝衰竭实验室检查：转氨酶，但广泛肝坏死时不胆红素 血小板WBC Cr、BUN DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少应激性溃疡第五单元复苏心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。按压频率为80100次/分。双人复苏：每吹气1次，心挤压5次（5:1）。单人复苏：每吹气2次，心挤压15次（15:2）。顺便提一下最新的指南单双人均改为30：2。小儿复苏用单手按压100次/分，新生儿只用2指按压
16、。胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。心脏复苏的首选药物肾上腺素。为防治室性早搏或阵发性心动过速的首选药物利多卡因。治疗高血钾引起的心跳停止的药物氯化钙。脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在15左右。维持肺功能稳定最有效的药物是可拉明第六单元围手术期处理围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。 非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。呼吸功能不全术前准备：戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽；麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入；痰液粘稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。咯脓痰的病人，术前35天应用抗菌药物，并作体位引
17、流；经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。5.肝脏疾病最常见的是肝炎和肝硬化肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表：重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。7. 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在612个月内曾应用激素治疗超
18、过12周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100200mg，直至手术应激过去后，便可停用。8.糖尿病重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每46小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖）。一、卧位和术后活动1.卧位（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。头颅手术后，如无昏迷，可取1530头高脚
19、低 斜坡位；防止脑水肿颈胸手术后多采取高坡卧位；膈肌下移使呼吸通畅腹部手术后多取低半坐位；(2006-3-05l)降低刀口处张力脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20，头部和躯干同时抬高5左右的体位。有利于血液回流到重要器官（1）头、面、颈部在术后45天拆线；（2）下腹及会阴部67天；胸部、上腹部、背部和臀部79天；（3）四肢部1012天（近关节部位可延长一些时间）；（4）减张缝线14天拆除（尤其二次缝合者）。有时采取间隔拆线，青少年可缩短拆线时间，年老、营养不良者，可延长拆线时间。4.引流的拔除乳胶片引流，一般在术后12天拔除；烟卷引流，大都要在术后
20、47天才能拔除；胃肠减压管，一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。.发热手术后最常见的症状 切口感染 类和类切口术后34天（1）术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应；（2）术后36日的发热，要警惕感染的可能，静脉炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因。胃肠道手术后出现的发热常见于革兰染色阴性杆菌感染。.恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，持续数小时。(2006-3-052)（探查指征）预防术后肺不张最主要的措施是多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽必要时雾化吸入橡皮导管吸痰，同时给予抗菌药物治疗。1.
21、尿潴留是发生尿路感染的基本原因。3.如尿潴留量超过500ml时，应留置导第七单元外科病人的营养代谢正常成人一般每日约需能量7535kJ（1800 kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。2.对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。3.蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。4.糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻。肠外营养（一）适应证（严重外科疾病或消化道疾病）1.不能正常进食
22、，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。2.严重烧伤和严重感染。3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。（1）每日营养液要求1.供氮0.140.16g/kg体重2.热量96134kJ/kg（2432kcal/kg）3.氮（g）和热量之比为1：628837kJ（1：150200kcal）4.适量电解质、维生素和微量元素5.钾氮比为5mmol：1g6
23、.磷量为每4184kJ（1000kcal）供磷58mmol第八单元外科感染为预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素，使感染扩散，（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。非特异性感染病理改变：炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成份渗出特异性感染（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。（4）梭状芽胞杆菌
24、红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状2.全身症状发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。白细胞计数增加与核左移。4.波动征表示存在脓肿。5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。局部治疗1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。2.外敷药物：消肿、止痛。3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。
25、危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。2006-2-125)好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或切开一般用“”、“”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。唇痈不宜切开。急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，丹毒也称流火，是溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。(200
26、6-2-126)1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素。脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是拟杆菌急性淋巴管炎和急性淋巴结炎1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急
27、性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。甲沟炎多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。初为指甲一侧的软组织红、肿、热、痛，有的迅速化脓。脓液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿，甚至指甲下积脓。还可转变为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流，(2006-3-087)引流处理后应常规给予
28、大剂量青霉素。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲，万古霉素为金黄色葡萄球菌的有效药物。脓性指头炎多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。.全身化脓性感染通常为继发性。一般分为败血症和脓血症，而以败血症最常见和最重要。3.一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的
29、组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。（重点）可出现感染性休克。-现在称为脓毒综合症。革兰阳性细菌败血症阴性杆菌败血症主要致病菌（毒素）金黄色葡萄球菌（外毒素）大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌（内毒素）常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性炎症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常皮诊多见少见谵妄、昏迷多见少见四肢厥冷、发绀少见少见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚、持续短、血压下降慢发生早、持续长转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见天内连续数次抽血
30、，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，金黄色葡萄球菌脓液稠厚、黄色、不臭；常伴有转移性脓肿；急性乳腺炎常见致病菌B溶血性链球菌脓液量多，淡红色，稀薄；虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿C大肠杆菌脓液浅黄色、粘稠，脓液稠厚，有恶臭或粪臭；急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌D绿脓杆菌脓液有甜腥臭味；大面积烧伤创面感染最常见的细菌E变形杆菌脓液有特殊的臭味F拟/类杆菌脓液恶臭，发黑带血性普通细菌培养阴性的是破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌（球阳杆阴真菌阳，脑淋白破孢反常）破伤风杆菌侵入人体伤口(2006-3-127.)，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风
31、杆菌并不进入血液循环。-溶血性链球菌不易引起特殊性感染。1224小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。种菌感染发病率约占污染者的百分比(1.02.0已接受计划性混合疫苗注射（百白破疫苗），为预防破伤风，注射破伤风类毒素0.5ml气性坏疽是梭状芽胞杆菌经伤口侵入诊断气性坏疽的三项重要依据：（1）发现大量革兰阳性粗大杆菌；（2）白细胞计数很少（3）X线检查伤口肌群间有气体。大剂量（每
32、天应在1000万U以上）使用青霉素或四环素族等。高压氧疗法第九单元创伤和战伤清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口 清洁伤口和部分污染伤口。二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清
33、创术在伤后24小时实施，伤口愈合仍较顺利。超挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。过l2小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝休克：。肌红蛋白尿；是诊断挤压综合征的一个重要条件。高血钾症：酸中毒及氮质血症伤肢不宜抬高，绝大多数火器伤应作清创术。不作清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤三种情况；清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时引流。延期缝合（延迟初期缝合）：在清创处理后47
34、天1）早二期缝合：在初期清创处理后814天进行。 （2）晚二期缝合：在初期清创处理14天后进行。第十单元烧伤休克且多为低血容量性休克、脓毒血症（革兰阴性细菌败血症）、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。中国新九分法估计成人及儿童表面积attach413/attach对于12岁以下的儿童，差几岁到12岁，头颈面积就加百分之几，双下肢就减百分之几。成人女性臀部和双足各占6%手掌法：无论成人或小孩，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。烧伤深度的鉴别和转归深度损伤深度颜色状态疼痛拔毛试验温度水疱愈合时间愈后I度（红斑性）表皮（角质、透明、颗粒
35、）红肿有（烧灼样）痛稍高无3-5天短时色素沉着，不留瘢痕度 （水疱性） 浅II度真皮浅层（有部分生发层）红肿，创面软剧烈痛较高大小不一，去皮后创面均匀潮红2周短时色素沉着，不留瘢痕深II度真皮深层（乳头层下，有部分网状层），残存皮肤附件(毛囊、汗腺)肿胀，创面韧，可见网状血管栓塞钝痛微痛较低较小，去皮后创面微湿、微红或红白相间3-4周有瘢痕，局部功能障碍度（焦痂性）皮肤全层或更深创面硬，可见树枝状血管栓塞无痛觉不痛且易拔除发凉无，创面干燥、蜡白、焦黄甚至炭化。3-4周痂脱有瘢痕，局部功能丧失*拔毛试验：即将烧伤部位的毛发拔除1-2根，一般用于鉴别深II度与III度烧伤判断烧伤创面深度的主要依据
36、是创面残存上皮的有无和多少。1.轻度烧伤：以下烧伤总面积在9%以下；2.中度烧伤：烧伤面积10%29%或烧伤面积不足10%；3.重度烧伤：总面积30%49%或烧伤面积10%19%或、烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；4.特重烧伤：总面积50%以上或烧伤20%以上或已有严重并发症。入院后的初步处理；轻重有别，度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。度以上烧伤需做创面清创术。创面处理可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定清洗，移除异物。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5CM。面颈部烧
37、伤与会阴部烧伤不适合包扎，则予暴露。一般可不用抗生素。第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第一个24小时的1/2晶体液：胶体液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基础需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等，称电烧伤（高电压）。 可发生电休克、甚至心跳呼吸骤停皮肤损伤分为“入口”和“出口”损伤，（“
38、入口”即触电部位），两者都为烧伤，入口烧伤程度重于出口处。2.电烧伤的深部损伤范围常远远超过皮肤入口处，来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称为母细胞肿瘤。发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段；从病理形态上看，癌前期为上皮细胞增生明显，伴有不同程度的不典型增生。2.分化程度不同恶性程度不一，可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类或称I、级。低分化者细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染色不均，有不规则巨核，DNA、RNA含量增多，酶活性改变，糖原减少。3.生长方式除外生性及膨胀性外，主要呈浸润性生长。4.生长速度快。5.转移方式为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类。良
39、，恶性肿瘤的比较良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是分化程度，其肿瘤的异型性是区别良，恶性肿瘤重要的组织学依据也是最具有诊断意义的，鉴别所用的检查为细胞学检查。第十二单元颈部疾病1.喉返神经来自迷走神经其损伤可导致声音嘶哑。2.喉上神经，使声带紧张。3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑， 损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。你抢我生意了（内呛外声低）。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。（3）促进人体的生长发育，
40、主要在出生后影响脑与长骨。2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。降钙素甲状旁腺素Vit D排钙排磷保钙排磷保钙保磷单纯性甲状腺肿1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。3.甲状腺素合成、分泌障碍。以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）气管、食管、喉返神经有压迫症状者。胸
41、骨后甲状腺肿者。巨大甲状腺肿影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发甲亢者。结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式为双侧甲状腺大部切除术。1.原发性甲亢（Graves病）最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。原发性甲状腺功能亢进：2040岁多发甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢进：40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿；甲状腺腺癌少见.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。3.在2小时甲状腺所摄取的131I
42、为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。手术适应症中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。久治无效/无法保守：抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者妊娠早期或中期患者并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤手术前
43、准备（一）一般准备1.病人心理准备，消除恐惧紧张；2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；4.声带检查；5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率脉压）111（脉压计量单位按mmHg计）。（二）药物准备术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；2.脉率90次/分；3.基础代谢率20%。1.抗甲状腺药物碘剂法：先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、T
44、T4值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间23周。口服碘剂的方法：复方碘化钾溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日3次，每次10滴，直至手术，术后应继续使用碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因此不准备手术者，不宜服碘。碘剂能减少甲状腺的血流量，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放。但不能阻止甲状腺素的合成，而且应用3周后将“脱抑”。用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。用药47日脉率降至正常即可手术。不可突然停药（包括手术当日在内），应逐渐减量，
45、术后 45天左右停药。（一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。1.主要原因：手术区内出血压迫气管；喉头水肿；气管受压软化塌陷；气管内痰液阻塞；双侧喉返神经损伤。2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施：去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；如无改善则立即行气管切开或气管插管；如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹
46、，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。五）甲状腺危象表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。处理：抗甲状腺药物：PTU；口服碘剂或静滴碘化钠510ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；普萘洛尔口服或静滴；应用激素；其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。细针穿刺细胞学检查甲状腺癌诊断正确率达80%以上。第十三单元乳房疾病5.腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。6.乳头溢液的病因（1）血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌；（2）棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌；（3）黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；（4）浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期；（5）乳样溢液多见于停止哺乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进；（6）服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺行经前浆液性溢液。乳头溢液应常规涂片行细胞学检查。其乳汁淤积