最新布地奈德雾化吸入混悬的临床应用南京市儿童医院呼吸科赵德育-PPT文档.ppt

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1、1,1. 哮喘及2002GINA方案要点 2.布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用,主要内容,2,1. 哮喘概述 2.分级诊断 3.哮喘管理计划-GINA阶梯治疗,哮喘及GINA方案,3,哮喘概况,哮喘是当今世界最常见的慢性疾患 我国儿童哮喘调查显示其患病率约为 0.5-2%，个别地区则高达5% 美国国立卫生院等部门估计美国有400万 儿童罹患哮喘 每年总的治疗费用超过亿美元 发病率还在呈上升趋势,4,定 义,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（

2、或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,5,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,6,哮喘病人,正常人,气道炎症,7,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,Remodelling,8,哮喘控制的定义,最少的（理想，无）哮喘慢性症状，包括夜间症状。 最少的（不常有）哮

3、喘加重。 无急诊求医。 最少（或无）需用2受体激动剂。 无活力受限，包括运动。 PEF变异率20%。 （接近）正常PEF。 最少的（或无）药物副作用。 2002年GINA,9,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入2受体激动剂 全身皮质激素 抗胆碱能药物 黄嘌呤 短效口服2受体激动剂,缓解症状药物,吸入糖皮质激素 全身皮质激素 长效吸入2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 黄嘌呤 色甘酸钠、尼多克罗米 第二代抗组胺药（H1拮抗剂） 变应原特异性免疫疗法,长期控制药物,10,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物

4、 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药 (START研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,11,2002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度 分级诊断标准,12,2002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度 分级诊断标准,13,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 歇 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗 哮喘控制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗 - 分级方案,Global Initiative for Asthma,14,儿

5、童各级哮喘的治疗,严重度分级 每天控制用药 其他治疗选择 级 间歇哮喘 不需治疗 级 轻度持续哮喘 吸入激素 缓释茶碱 （100-400ugBDP 色苷酸钠 或相当剂量激素 白三烯拮抗剂,15,各级哮喘的治疗,严重度分级 每天控制用药 其他治疗选择 级 中度持续哮喘 吸入激素（400-800 吸入激素400-800ugBDP ugBDP或相当剂量）加 或相当剂量）加缓释茶碱 长效吸入2激动剂 吸入激素400-800ugBDP 或相当剂量）加长效口服 2激动剂或 吸入激素400-800ugBDP 或相当剂量）加白三烯拮 抗剂,16,各级哮喘的治疗,严重度分级 每天控制用药 其他药物治疗 级重度持

6、续哮喘 吸入激素（800ugBDP 或相当剂量）加长效吸入 2激动剂，必要时可加一下 一种或多种药物： 缓释茶碱 白三烯拮抗剂 长效口服2激动剂 口服激素,17,吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物,发病率（症状 ，急性发作） 生活质量 死亡率 防止气道功能下降,18,与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制,Miller-Larsson et al, 1997,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德 复合物 无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,19,布地奈德雾化吸入混悬液 在儿科中的临床应用,20,吸入疗法的优点,作用直接迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小

7、避免或减少全身用药可能产生的副作用,21,吸 入 装 置,年 龄 范 围, 2 years,25 years, 5 years,雾 化 器,Adults,带 面 罩 的 储 雾 罐,储 雾 罐,都 保,不同年龄适用的吸入装置,理 想 的,可 用 的,不 适 用 的,22,普米克令舒,适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素 更安全的选择，可替代全身激素 在全球积累了丰富的临床经验 在婴幼儿、儿童及成人哮喘治疗中，比色甘酸钠和口服激素更为有效 在儿童轻、中度哮喘治疗中可以一天一次给药 在婴幼儿、儿童及成人患者中耐受良好、安全性高 对于无法使用其它吸入装置的患者提供了有效的治疗手段,23,雾化器(Nebul

8、izer) 优点 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,雾化吸入疗法,不足 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响 较大,24,喷射雾化器或超声雾化器 溶液或混悬液 雾化液容量应24ml 如使用氧气，流量应6升以上 持续气流或间隙气流,雾化器主要技术特点,25,雾化器种类,体积大，寿命短 有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素， 蛋白质类) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气道阻力 部件不易清洗消毒,体积小，耐用 能雾化各种药物 (包括糖皮质激素) 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒,超声雾化器,气动雾化器(

9、喷射式),26,雾化器工作原理图,Therapeutic mist,Compressed air,Area of negative pressure,Gas orifice,Second orifice,Baffle,Suspension,Compressed air,Therapeutic droplets,27,雾粒的形成,28,儿童哮喘 成人哮喘 急性喉气管支气管炎 (Croup),雾化吸入布地奈德的临床应用,急性严重哮喘 早产儿慢性肺疾病(BPD) 婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 慢性阻塞性肺病(COPD) 过敏性肺泡炎 其它疾病,29,雾化布地奈德治疗哮喘 哮喘急性发作 可接受的输药

10、方法 不含润滑剂等刺激物 剂量使用方便 可避免全身应用激素,雾化吸入,哮喘预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天1次用药,30,普米克令舒,在美国开展的三个临床试验项目的总结 针对1000多名婴幼儿及儿童的临床试验结果进一步表明，普米克令舒对于6个月到8岁年龄组患儿是有效安全的,31,Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239; Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421; Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796,在美

11、国开展的三个普米克令舒临床试验,随机、多中心、双盲、安慰剂对照： 一天一次给药：359名6个月到8岁患儿，轻度哮喘，没有使用过吸入激素 (Kemp et al 1999) 一天一次或一天两次给药：481例6个月到8岁患儿，中度哮喘，使用或没使用过吸入激素 (Baker et al 1999) 一天两次给药：178名4到8岁患儿，中重度哮喘，依赖吸入激素治疗 (Shapiro et al 1998) 合计1000多名患者 观察指标：哮喘症状、支气管扩张剂使用、 PFT/PEF,32,三个临床研究的统一设计,12周双盲期,2周筛选期,随机化分组,安慰剂,普米克令舒,临床疗效,安全性,33,1 Ke

12、mp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239 2 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421; 3 Data on file,研究开始前其它抗哮喘药物的使用情况*,抗哮喘药物 Kemp et al Baker et al Shapiro et al 19991 19992 19983,Albuterol 99 99 n/r DSCG 76 72 41 尼多克罗米 n/r n/r 5 茶碱 7 10 10 口服激素 19 n/r 29 吸入激素 8* 31 100,DSCG: 色甘酸钠; n/r: 没有

13、报告 * 在筛选前90天内； *二丙酸倍氯米松,患者使用比例%,34,Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239,普米克令舒改善哮喘症状 轻度哮喘 ,-0.7,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,*,*,*,*,*,*,安慰剂,夜间,日间,哮喘症状分自基线的平均改变值,普米克令舒给药方式,没有使用过吸入激素的患者,0.25mg 一天一次,0. 5mg 一天一次,1mg 一天一次,*p0.050; *p0.010; *p0.001 vs 安慰剂,35,Kemp et al. Ann Allergy Ast

14、hma Immunol 1999;83:231239,普米克令舒 改善PEF 轻度哮喘 ,0,2,4,6,8,10,12,14,16,安慰剂,PEF自基线的平均改变值,晨间 PEF,夜间 PEF,没有使用过吸入激素的患者,升/分,普米克令舒给药方式,0.25mg 一天一次,0. 5mg 一天一次,1mg 一天一次,36,Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421,普米克令舒改善哮喘症状 中度哮喘 ,*,*,*,*,*,*,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,*p0.050; *p0.010; *p0.001 vs 安慰剂,哮喘症状

15、分自基线的平均改变值,普米克令舒给药方式,使用或没使用过吸入激素,夜间,日间,安慰剂,0.25mg 一天一次,0. 5mg 一天两次,1mg 一天一次,0.25mg 一天两次,37,Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421,普米克令舒显著改善PEF 中度哮喘 ,PEF自基线的平均改变值,*p0.050; *p0.010 vs 安慰剂,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,使用或没使用过吸入激素,晨间 PEF,夜间 PEF,*,*,*,*,*,*,升/分,普米克令舒给药方式,安慰剂,0.25mg 一天一次,0. 5mg 一天两次,1mg 一天一

16、次,0.25mg 一天两次,38,Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796,普米克令舒改善哮喘症状 中重度哮喘 ,*p0.050; *p0.010 vs 安慰剂,哮喘症状分自基线的平均改变值,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,夜间,日间,吸入激素使用者,安慰剂,0.25mg 一天两次,1mg 一天两次,0.5mg 一天两次,普米克令舒给药方式,39,Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796.,普米克令舒改善夜间哮喘症状 中重度哮喘 ,

17、0,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,-0.7,夜间哮喘症状分自基线的平均改变值,02,24,46,68,810,1012,012,治疗周数,安慰剂,0.25 mg b.i.d.,0.50 mg b.i.d.,1.0 mg b.i.d.,*p0.05,*,40,Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796,普米克令舒改善日间哮喘症状 中重度哮喘 ,0,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,-0.7,02,24,46,68,810,1012,012,治疗周数,安慰

18、剂,0.25 mg b.i.d.,0.50 mg b.i.d.,1.0 mg b.i.d.,日夜哮喘症状分自基线的平均改变值,*,*p0.05; *p0.010 vs 安慰剂,*,41,Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796,普米克令舒显著改善PEF 中重度哮喘 ,-5,0,5,10,15,20,PEF自基线的平均改变值,*p0.050; *p0.010 vs 安慰剂,晨间 PEF,夜间 PEF,吸入激素使用者,*,*,*,*,升/分,安慰剂,0.25mg 一天两次,1mg 一天两次,0.5mg 一天两次,普米克令舒给药方式,

19、42,Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421 Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796,12周研究的安全性总结,安全性变量 报告的不良事件、严重不良事件 HPA轴功能 体检、生命体征、临床实验室检查的改变,安全性结果 在下列指标的比较方面，普米克 令舒治疗组和安慰剂组没有显著 差异 不良事件的类型、发生率及严重程度 生命体征或体检 口部/鼻部真菌培养 基础的或ACTH激发的皮质醇水平

20、,43,研究设计： 入院后最初24小时治疗，随机双盲研究 研究对象：46名5-16岁儿童，因急性严重哮喘发作 而住院 研究分组： 普米克令舒治疗组：每8小时2毫克，给药 3次 口服强的松龙组：根据体重2mg/kg给药，入组 和24小时各给药 1次,Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835840,治疗儿童哮喘急性严重发作时， 普米克令舒可替代口服激素,44,Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835840,治疗儿童哮喘急性严重发作时， 普米克令舒可替代口服激素,普米克令舒,强的松龙,0.24,0.22,0.

21、20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,FEV1的改变值(升),*,*p0.01 vs 基线值,接受治疗24小时后,45,雾化布地奈德疗效研究,36名1-5岁儿童 口服激素依赖患者 平行、双盲，安慰剂对照研究 雾化吸入布地奈德1mg Bid 结论：布地奈德组显著减少 口服激素的用量,1.5 1 0.5 0,布地奈德 安慰剂,强的松龙,导入期 4 8,周,Ilangovan et al,1993,46,雾化布地奈德疗效研究,36名1-5岁儿童 口服激素依赖患者 平行、双盲，安慰剂对照研究 雾化吸入布地奈德1mg Bid 结论：健康评分显

22、著提高,40 30 20 10 0,布地奈德 安慰剂,健康分数,导入期 4 8,周,Ilangovan et al,1993,47,普米克令舒对呼吸道合胞病毒性 毛细支气管炎的远期疗效,研究设计：随机分组、开放性研究 研究对象：117名患有呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎的婴儿(平均年龄 2.6个月，年龄范围0-9个月) 研究分组： 对症治疗组：共计41名，仅接受常规对症治疗 普米克令舒治疗组：共计40名，对症治疗+普米克令舒每天1.5mg，持续7天 普米克令舒治疗组：共计36名，对症治疗+普米克令舒每天1mg，持续2个月,Kajosaari et al. Pediatric Allergyand

23、 Immunology 2000; 11(3): 198-202,48,普米克令舒有效减少呼吸道 合胞病毒性毛细支气管炎婴儿 2年后发生哮喘的风险,Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202,40,30,20,10,0,37%,18%,12%,对症治疗,普米克令舒 (每天1.5mg，7天),普米克令舒 (每天1mg，2个月),哮喘发生率(%),49,门急诊治疗婴幼儿喘息131例,平均年龄29个月，雾化吸入布地奈德1mg+特布他林2.5mg,仍需留院观察补液 33例占25% 仍需住院治疗 14例占10

24、%,*,*,*,治疗前 治疗后,* P0.01 * P0.05,瑞金医院儿科资料2000,50,布地奈德雾化吸入不良反应的避免 吸药后漱口(洗脸) 如有咳嗽可同时加用Beta激动剂 避免药物进入眼睛 吸药前不能抹油性面膏,雾化吸入,51,国内普米克令舒在儿科的临床应用,毛细支气管炎 喘肺 急性喉炎 Croup（哮吼）,哮喘急性发作期 哮喘慢性持续期 哮喘临床缓解期,52,53,临床病例介绍,54,病例一 病史：王XX，男，93年6月出生。2岁起经常“感冒”后即喘，反复至今已无数次，曾吸过ICS，有效。自减药、自停药已半年余，三天前喷嚏连续，随后咳嗽，两天来喘，昨夜加重不能平卧，气急，觉憋不过气

25、，去当地医院急诊，用氨茶碱等药物治疗效不佳，请我院会诊。病儿说话断续，呼气延长(18次/分)，桶状胸，双肺喘鸣音，心率102次/分。 诊断：支气管哮喘急性发作 当地医院的临床处理：氨茶碱、皮质激素静点，补液，吸氧。,55,目前处理 1、Ventolin 1.0ml 普米克令舒 2.0ml 十分钟后喘息有所减轻 2、5% G.S.100ml+甲强龙40mg，静点 3、Ventolin 1.0ml N.S 1.0ml,氧气喷雾吸入一次,20分后雾化吸入ST,56,4、Ventolin 1.0ml 1pm 普米克令舒 2.0ml 7pm 症状明显缓解，喘鸣明显减少 带药 喘康速 2吸 Tid 吸入

26、普米克 200mg Bid 吸入 加雷诺考特，# 1喷 Bid 喷鼻,雾化q6h X 2次,57,病例二 病史：李XX，男，3岁6个月。2岁患肺炎后，反复咳喘已无数次，夜间重，运动后、大笑后皆咳喘。用过BDPspacer，因年龄小，不合作，吸不好。经常因喘息发作而来我院急诊。 买PARI喷射雾化器，用普米克令舒 1.0ml N.S. 1.0ml 在家每天应用，半年来一直未再咳喘，现减量由Bid改为qN吸入,Bid,58,病例三 病史：张X，9月。7个月时(即二月前)患毛细支气管炎住院十天，出院后二天喘再现，以后一直时重时轻，至今已二个月，仍在咳喘。 诊断：来院疑RSV后气道高反应,59,临床处

27、理： 1、溴化异丙托品 0.6ml 喘乐宁 0.3ml 普米克令舒 2.0ml (1mg) 2、以后停喘乐宁 溴化异丙托品 0.6ml 普米克令舒 1.0ml,q.12.h X 7天,Bid X 2月,60,结论,例1 急性重度发作 可替代或部分替代全身激素 例2 慢性持续哮喘 在其它吸入方法失败时为有 效吸入方法 例3 对毛支 皆取得良好临床疗效,61,普米克 令舒疗效总结,普米克令舒显著改善夜间及日夜哮喘症状分数， 明显减少使用支气管扩张剂进行治疗的天数 改善肺功能(PEF、FEV1等) 在治疗哮喘急性发作时，速效支扩剂和普米克令舒可替代或部分替代全身激素 普米克令舒有效减少呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎婴儿发生哮喘的风险,62,谢谢大家！,谢谢大家,