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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 血气分析指标 酸碱平衡调节 血气分析临床应用 pH：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为 7.357.45，平均为7.4。 HCO3 _ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH 50mmHg为肺泡通气不足，见于 呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）当PaCO2 SB则表明 PaCO240mmHg ,见于呼酸或代碱代偿; AB7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH45mmhg，呼酸或代碱 。 PaCO2 碳酸氢根（HCO3-） HCO3-是反映代谢方面情况的指标? 实际
2、碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受 代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3 -升高）。正常值：22 27mmol/L。 标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、 PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的 HCO3- 含量。不受呼吸因素的影响， 基本反映 体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不 能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼 吸酸碱失衡的程度。 PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼酸 合并代酸 PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼碱 合并代碱 分清单纯性或混合性酸碱失衡？ 如果HCO3- 和PaCO2同向变 化是否一定是单纯性酸碱失 衡呢？ 二
3、、预计代偿公式 原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时限 代偿极限 呼酸 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 数min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.43 35d 45mmol/L 呼碱 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 数min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 确定原
4、发因素 原发性HCO3 增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代硷：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体; 2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒; 原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据 例1：HCO3 / H 2CO3，pH值正常。若病史中有上述4 种原发性获酸情况，则HCO3 为原发性变化，而H 2CO3为继发 性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中 有原发性CO2排出过多，HCO3 则为继发性或代偿性改变，即 诊断为代偿性呼吸性碱中毒。 例2：pH7.32,
5、HCO318mmol/L, PaCO2 35mmHg。pH酸 血症，HCO3偏酸, PaCO2偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯 性酸碱平衡紊乱。 “继发性变化”：是否符合代偿调 节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。 关键问题 在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性 变化）是有一定规律的。 代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限 1. 代偿方向：应同原发性改变相一致， 确保pH值在正常范围。 HCO3（原发性） 如 单纯性（不一定是）代谢性 H2CO3 （继发性） 酸中毒 HCO3（原发性） 又如 则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性） 2. 代偿时间：注意采血时距离原发病
6、发 病时的时间间隔 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需 1224h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代 偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。 3. 代偿预计值： 继发改变是可以用图表和经验公式计算 “继发性变化”在代偿预计值范围内为 单纯性酸碱紊乱，否则为混合性酸碱平衡 失调。 单纯性酸碱紊乱代偿预计公式 原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时限 代偿 极限 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 数min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.43 35d 45mmol/L 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=P
7、aCO2 * 0.22.5 数min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代谢性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代谢性碱中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 4. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性 ）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极 限。 例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。 预计PaCO2= HCO3 *1.5+8
8、2=232 实测PaCO2 45mmol/L极限 三、看AG：定二、三重性酸碱紊乱 阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电 解质数值归纳出的一个新概念。 Na+uC= HCO3 +cl+uA Na+-(HCO3 +cl)= uAuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。SO42-、HpO42-、 白蛋白 AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L 肯定有代酸。 根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性 酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。 潜在 HCO3 是指排除并存高AG性代酸对HCO3掩盖之后的
9、HCO3 公式:潜在HCO 3 =AG+实测HCO 3 。 意义：可揭示代碱+高AG性代酸和TABD中的代碱。 当潜在HCO3 预计HCO3示有代硷存在。 例 一名病人血气分析和电解质测定结果为：pH值7.40 ，PCO240mmHg，HCO324mmol/L， K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，CL90mmol/L 。 分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L, 提示高AG代酸 AG=26-16=10mmol/L， 潜在HCO3 =AG+实测HCO3 =10+24=3427mmol/L,提示代碱。 结论：代碱并高AG代酸 如不计算潜在HCO3和AG值，必误认为
10、无酸碱失衡。 三重酸碱失调 分型： 呼酸+高AG性代酸+代碱 呼碱+高AG性代酸+代碱 关键点：同一病人不可能既存在呼酸 又存在呼碱 判断步骤小结 第一步： 注意动脉血三个参数，结合临床确定 原发失衡 第二步：根据原发失衡选用合适公式 第三步： 将实测值与预计值比较，确定是否存 在混合型酸碱失衡 第四步： 判断是否存在高AG性代酸，并将潜 在HCO3 代替实测值与预计值比较，揭示代 碱并高AG代酸和TADB中代碱的存在。 例：呼酸型三重酸碱失衡 男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者 ，有用大量利尿剂史。PH：7.283， PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2： 31.3，Na+
11、：138,Cl-：78，K+3.1， BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明显 升高，说明有慢性呼酸。 依慢性呼酸预计代偿公式： HCO3- =0.38PaCO23.78 =0.3831.73.78 =11.0463.78 =14.8267.266 预计HCO3-=24HCO3- =24 (14.8267.266) =38.82631.266 AG=Na+(HCO3-Cl-) =138(32.878) =27.2 AG=实测AG16 =27.216 =11.2 “潜在”HCO3-=实测HCO3-AG =32.811.2 =4438.826 说明有呼酸型三重酸碱失衡。 女，49岁，肝昏迷，右
12、侧胸腔中等量积液， 上消化道出血，肝肾综合症患者。PH：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+ ：136，Cl-：94。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使 患者过度呼吸，CO2排出过多，PaCO2降低，提示 呼喊，依慢性呼碱预计代偿公式： 例：呼碱型三重酸碱失衡 HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72 =-4.91.72 =-6.62-3.18 预计HCO3-=24HCO3- =24 (-6.62-3.18) =17.3820.82 AG=Na+(HCO3-Cl-) =136(20.4+94) =21.6 AG=实测AG16 =21.616 =5.6 “潜在”HCO3-=实测HCO3- AG =20.45.6 =2620.82 说明有呼碱型三重酸碱失衡。 Thanks！