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1、前 言 l脑卒中是人群致死的三大主因之一 l急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治 疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范 急性脑卒中的颅内压的管理 消除水肿、清除血肿、疏通积水 l颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致 死的重要因素之一 l脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压 增高的三大要素 l消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降 低致残致死的主要手段 急性脑卒中早期脱水治疗 l脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死 中常见的病理变化 l脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重 者可导致脑疝形成，危及生命 重 点 内 容 l什么情况下需要脱水治疗 l脱水治疗时机、疗程 l脱水治疗的药物选择 l脱水治疗的
2、不良反应 急性脑卒中早期脱水治疗目标 l早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段 l治疗脑水肿的目标 降低颅内压 维持足够的脑灌注，避免缺血恶化 预防继发于脑疝形成的脑损伤 急性脑卒中早期脱水治疗现状 l目前主要应用甘露醇脱水 l主要用于大面积脑梗死及脑出血者 l主要存在问题 适应证掌握不严, 如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用 脱水治疗 脱水治疗的时机与疗程应用不当 用法不当(剂量、间隔时间、速度等) 对脱水剂的不良反应重视不够 卒中早期脱水治疗方法（一） l大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出 现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d l有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大, 国人小样本研究未
3、发现甘露醇脱水会使血 肿扩大 l脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d，短期 用 l个体化治疗 卒中早期脱水治疗方法（二） l甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物 l甘露醇的用量 0.250.5g/kg，40ml,幕下20ml 内科治疗无效 活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制 障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用 方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅 l外科减压及脑室引流 l清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解 除继发性脑积水的根本方法 降低脑代谢-亚低温治疗 l最常采用亚低温（34 ） 正常供氧时，体温降低1 ，中枢氧代谢谢降 低5%。 降低高能磷酸盐盐消耗
4、及减少乳酸堆积积 l亚亚低温保护护血脑脑屏障，减轻脑轻脑 水肿肿，预预防过过度 灌注后损伤损伤 ，对脑对脑 缺血有保护护作用 l降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、 冰袋、4生理盐盐水灌胃或保留灌肠肠） 消除脑水肿的其他措施 l治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高 碳酸血症、高热 l床头抬高2030 l颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、 血管扩张药, 以免引起脑低灌注 l限制入量及 忌用低渗液体 急性脑卒中后血压的管理 正常血压与高血压 理想血压110mmHg 需要溶栓 SBP185mmHg DBP130mmHg 有高血压史，MAP130mmHg SBP185，DBP110mmHg，一
5、般不建议溶栓 ，需要溶栓者则需要降血压，使SBP180/90mmHg药物干预 l国内 有高血压史者，BP维持160180/100105 无高血压史者，BP维持150180/95100 不知有无高血压史者，血压维持在略高于正常血 压高限的水平 急性卒中抗高血压药物的特性 药物剂量 起效时间 （min） 作用时间 (h) 不良反应 口服药 ACE抑制剂 卡托普利612.5mg口服 153046 脑血流下降,体位性低 血压 胃肠外用药 中枢拟交感 剂 首剂0.2mg后 51568 严重低血压，慎与利 尿剂合用 可乐定0.1mg/h至0.8mg 血管扩张剂 硝普钠0.2510g/(kgmin）15恶心
6、、呕吐、出汗、 肌颤搐 硝酸甘油5100g/(kgmin）25心运过速、头痛 双肼苯达 嗪 6.520mgh,iv 1212 心运过速、头痛 1.57.5mg/h 急性卒中抗高血压药物的特性(续 ) 药 物剂 量 起效时间 （min） 作用时间 (h) 不良反应 -阻滞剂 普萘洛尔110mg IV1236支气管痉挛 ，心动过缓 /-阻滞剂 拉贝洛尔2080mg静推 51035 呕吐，体位性低血压，恶 心、眩晕 2mg/min静滴 -阻滞剂 乌拉地尔1050mg 静推 253 无严重不良反应 30mg/h （引自Kalan和Ringleb） 急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议 血压状况处 理 建
7、议 1. SBP 180200mmHg与（或） DBP 105140mmHg 不予处理 2.重复测试 SBP220mmHg卡托普利6.2512.5mg服或肌注 DBP 120140mmHg拉贝洛尔520mg IV* 乌拉地尔1050mg IV，48mg/h静滴 * 可乐定0.150.3mg IV或皮下 双肼苯达嗪5mg美托洛尔10mg IV 3.DBP140mmHg硝酸甘油5mg IV, 14mg/h静滴 * 哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用 * 血压不稳改用拉贝洛尔 （引自 Brott和Ringleb） 急性脑卒中血压升高的处理建议 （不宜溶栓者） SBP220 DBP 12114
8、0 MAP130 卡托普利（Catoprilum） 6.2512.5mg含服 拉贝洛尔（labetolol） 1020mg IV(12) DBP140硝普钠0.5g/kgmin 急性卒中血压升高的处理建议 （溶栓者） 溶栓治疗前 SBP185mmHg 拉贝洛尔1020mg IV DBP110mmHg 使BP140mmHg 硝普钠0.5g/kgmin SBP230mmHg 拉贝洛尔10mg IV，可重复或双倍 DBP 121140最大150mg SBP 180230拉贝洛尔 同上 DBP105120 急性卒中血压降低的处理建议 l一般界定为SBP100mmHg l补充等张盐水或胶体液，补足血容量
9、 l药物升压 多巴胺220g/kgmin 去甲肾肾上腺素0.050.2g/kgmin 苯福林 210 g/kgmin 生脉散 脑血管病的二级预防 推荐使用第14届国际心脏病大会提出的ABCDE 防线 A.Aspirine，ACEI（阿斯匹林,血管紧张素转移酶 抑制剂） B.-blocker，Blood Pressure Control （ -受体 阻滞剂剂，控制血压压） C.Cholesterol lowing, Cigarette quitting(降低胆 固醇,戒烟) D.Diabetes Control, Diet（控制糖尿病,调调整饮饮食) E.Exercise, Education（
10、运动动,教育) 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 4040 ） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr） 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实
11、现交融慢性胃炎分类 慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃
12、腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982 年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含
13、义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990 年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。 1慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病
14、或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。