2018年高血压疾病查房-文档资料.ppt

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1、目的和要求,了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的分类、治疗原则，降压药的分类及代表品种 熟悉高血压的护理诊断及宣教,主要内容,一、概述 二、病因及机制 三、病理 四、分类 五、临床表现 六、诊断、鉴别诊断 七、治疗 八、预防,前言-专家的话,防治高血压是防治心血管病的关键 摘自中国高血压防治指南,一、概 述,定义： 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。,高血压流行病学特点 “ 三高 ” “三低” 患病率高 知晓率低

2、病死率高 治疗率低 致残率高 控制率低,流行病学分布特点（患病率）,北方南方 华北、东北高发 沿海内地 城市农村 高原少数民族患病较高 更年期前女男，更年期后女男,危害性,2004年卫生部统计： 每15秒一人死于心脑血管病 心脑血管病是中国人首位死因 高血压是第一危险因素,二，高血压发生的相关危险因素,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食： 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激： 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高；噪声。 其他因素：体重

3、、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制,平均动脉压（MBP）=心排血量（CO）总外周血管阻力（PR） 高血压血流动力学特征： PR 机制：SNS 、RAAS 、IR、肾性水钠潴留、细胞膜离子转运异常 另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,血管紧张素受体（ AT1）,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,三、病 理,心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化 脑：脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血 肾：肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、肾实 质缺血、肾衰 视网膜：

4、小动脉痉挛硬化、出血渗出 外周血管：粥样硬化、缺血、夹层,高血压病引起动脉粥样硬化,由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化 同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄,高血压病可以引起心肌肥厚,人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚 心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常 由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一,高血压病危害脑,微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,高血压病危害肾,肾小球纤维

5、化、萎缩； 肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。,高血压病危害眼睛,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,四、分 类,发病原因： 原发性（95） 继发性（5）：主要为肾性及 内分泌性 病程缓急： 缓进型（良性） 急进型（恶性）,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-99 2级(中度) 160-179 或 100-109 3级(重度) 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,血压的定义和分类,当收缩压和舒张压分属于不同分级时

6、，以较高的级别为标准 以上标准适用于男、女性任何年龄的成人,五、临床表现,症状 体征 特殊类型 并发症,高血压的临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,恶性或急进型高血压,较少见，1-4，但病情凶险，需及时有效降压，否则预后恶劣 一般发生在中、重度高血压 血压急骤发展、显著升高，舒张压大于130mmHg; 头痛、视力模糊、眼

7、底出血、渗出、视神经乳头水肿 肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿 常死于肾功能衰竭或心脑并发症 病理：肾小动脉纤维样坏死,并发症,高血压危象 高血压脑病 心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑: 短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成 肾: 肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压） 动脉: 动脉阻塞性病变，主动脉夹层 （相应靶器官损害的表现）,并发症 - 高血压危象,诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤） 小动脉痉挛，血压急剧上升 脏器血供下降 头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急,并发症 - 高血压脑病,血压过高 突破脑血流调节范围 脑组织过度灌注、脑水肿 头痛、呕吐、意识障碍

8、、抽搐、精神错乱、昏迷,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等 （发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）,六、诊断、鉴别诊断,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,诊断： 诊所测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时

9、加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血压读数的平均值记录,诊断： 诊所测量规范,诊断： 注意点,收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断； 用药后血压达标，仍应诊断为高血压病； 高血压的诊断需二次以上的测量； 鉴别原发性还是继发性 原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层,并存的临床情况（并发症）,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心绞痛

10、 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177umol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,鉴别诊断：与继发性高血压鉴别,肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性； 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性 心血管病：主动脉缩窄 颅脑病变 妊娠高血压,继发性高血压（secondary hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。,常见继发性高血压特点,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬

11、细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等 原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾 库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音,七、治 疗,治 疗,治疗目的： 1.降低血压在正常范围； 2.控制症状，改善和提高生活质量； 3.防止靶器官损害，减少和防止并发症； 4.减少脑血管意外及心肌梗死； 5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。,血压控制目标值,高血压患者：1g/d）:125/75mmHg,治疗策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 改善生活行为适用于所有患者 降压药治疗对象 高血压2

12、级及以上； 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症； 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制； 高危和极高危患者； 治疗随访，调整治疗方案,治疗方法,1.非药物治疗即改善生活方式； 2.药物治疗；,非药物治疗：,减轻体重，BMI25 戒烟限酒 采用合理膳食 限制钠盐，每人每日6克 减少脂肪，占总热量的25%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒，每日酒精量25克（男） 增加体力活动和运动 保持心理平衡,高血压药物治疗,五大类药物一线降压药物： 1.利尿剂(diuretics)； 2.受体阻滞剂(eta blockers)； 3.钙离子拮抗剂(Calcium ch

13、annel blocker)； 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）； 5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；,高血压药物选择原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,利尿剂,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和 并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血压等。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,受体阻滞剂,机理：抑制中枢和周

14、围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。 适应证：各种程度高血压，运动所诱发的血压急剧升高，合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血压。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,钙离子拮抗剂,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、非洛地平和尼莫地平。 适应证：各

15、种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利、贝那普利。 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎

16、用。,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构作用。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+-阻滞剂 利尿剂+ACE抑制剂（或ARB） 二氢吡啶类钙拮抗剂+ -阻滞剂 钙拮抗剂+ACE抑制剂（或ARB） -阻滞剂+-阻滞剂,特殊人群高血压的药物治疗,一、老年高血压 钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平） 利尿剂 ACEI -阻滞剂,二、妊娠高血压 不宜使用的药物 可使用的降压药： ACEI，ARB 拉贝洛尔 利尿剂 -阻滞剂 -1受体阻

17、滞剂 直接血管扩张剂 钙拮抗剂,三、高血压合并脑血管病（慢性） 钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等） 利尿剂 ACEI(ARB),四、冠心病： 高血压合并心绞痛 阻滞剂 钙拮抗剂(长效) 心肌梗死后 ACEI 阻滞剂,五、高血压合并心力衰竭治疗 ACEI，ARB 利尿剂 必要时可加-阻滞剂 如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,六、高血压合并糖尿病 血压应控制在130/80mmHg下 ACEI，ARB（不能耐受ACEI） 钙拮抗剂（长效） 小剂量利尿剂 -受体阻滞剂（二线）,七、高血压肾脏损害 高血压控制在130/80mmHg ACEI ARB ACEI+钙拮抗剂,难

18、治性高血压,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。 常见原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症的治疗,降压了,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。 治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用、硝酸甘油、压宁定、尼莫地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,常见高血压急症的处理原则,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压

19、监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg； 脑梗死：一般不做降压处理； 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg； 急性左心衰：硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,措施之一：合理膳食,一、二、三、四、五； 红、黄、绿、白、黑。,一 每日一袋牛奶。约237ml，可补充易吸收钙280mg；富含优质蛋白；轻度降低胆固醇。 二 每日二百五十克左右碳水化合物。相当于主食5两，因人而易，可少至3两、多至1斤。 三 每日三份高蛋白食品。每份高蛋白食品相当于：1两瘦肉、2两豆腐、1个鸡蛋、半两黄豆、2两鱼

20、虾或2两鸡鸭。 四 饮食方法四句话。有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八成饱。 五 每日五百克蔬菜或水果。400克蔬菜和100克水果，补充维生素、可溶性纤维素和微量元素。,红葡萄酒50-100ml/日，其次是白葡萄酒、米酒、绍兴酒，啤酒少于300ml，白酒少于25ml。 黄色蔬菜：胡萝卜、红薯、南瓜、嫩玉米、西红柿等。 绿茶。其中含茶多酚最多，有较强的抗氧自由基作用，抗动脉硬化作用和防癌作用。 白燕麦粉或燕麦片。每日50克，能降胆固醇39mg%、降甘油三酯76mg%，并可提供可溶性纤维素。 黑木耳有显著的抗凝作用，每日1015克即有明显的抗血小板、抗凝和降胆固醇作用，相当于小剂量阿司匹林。,措施

21、之二：适量运动,2500年前，古希腊名医、现代医学之父希波克拉底克指出：“阳光、空气、水和体育运动，这是生命和健康的源泉”。 古代奥林匹克运动的发源地希腊有这样的山崖石刻： “ 你想变得健康吗？你就跑步吧！ 你想变得聪明吗？你就跑步吧！ 你想变得美丽吗？你就跑步吧！”,运动要坚持三个原则： 有恒、有序、有度。,掌握“三、五、七”的运动强度： 三：每天步行约三公里，时间在30分钟以上； 五：每周要运动五次以上，只有规律性的运动才有效果； 七：运动后心率加年龄约为170（中等运动量）。,运动方式：有氧运动 （用大肌群做阻力较小但重复次数较多的运动） 跑步 步行 太极拳 自行车 游泳 室内运动,不宜

22、运动：剧烈运动、静态运动,每次运动计划分三个阶段： 先进行5-10分钟的轻度热身； 然后根据个人的适应性进行20分钟或更长时间的耐力或有氧训练； 最后是放松阶段，逐渐减少用力，使心血管系统的反应和产热功能逐渐稳定下来。,措施之三：戒烟限酒,吸烟能够引起心脑血管痉挛和硬化，导致高血压和心脑血管疾病； 戒烟是预防心脑血管疾病和某些非心血管疾病的最有效的措施； 对所有吸烟的人，特别是有心脑血管疾病倾向的人均应戒烟。,措施之四：心理平衡,许多文献证实：某些心理因素与冠心病的发病率相关。其中应激、缺乏社会支持、抑郁和较低的社会经济地位等作用最为显著。 这些因素通过神经内分泌系统和交感神经系统活动，影响健

23、康生活方式。也影响生活质量和患病后坚持服药治疗。,保持良好的心态，可有效减少心脑血管疾病的发生。 减少急性应激反应可以减轻血压波动，减少脑出血和心肌缺血的发生； 抑郁是冠心病人猝死预测因子之一。消除抑郁、保持乐观开朗的生活态度能够提高病人的生活质量，从而改善心脑血管病人的预后。 缺乏社会支持、缺乏协调的社会行为、缺乏密切的社会关系是预测死亡危险的因素之一。给予社会支持可降低心脏病患者发生非致死性事件和心源性死亡的危险。,其它措施：超重和肥胖控制,过量饮食和饮食结构不合理 饮酒 静止的生活方式 遗传性肥胖,超重或肥胖,增加发生心脑血管疾病的危险 增加脂质和脂蛋白代谢紊乱 增加高血压、糖尿病对心脑

24、血管的危害,病例,林武勇,男,52岁，住院号：00105805 因“反复头晕2月余”，门诊拟“高血压病”于2012.07.05入住。入院时T 37.1 ，P106次/分，R 20次/分，BP123/70mmHg 患者于2月余前无明显诱因下开始出现头晕，无头痛，偶伴有左侧肢体麻木感，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣，无胸闷气促,无腹痛腹胀,一直未重视，未就诊，2月来上述症状反复发作为求进一步诊治而收入院。发现“高血压病”2年，平时服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制不理想。否认药物、食物过敏及中毒史。 舌红少苔，脉弦细。 2012.07.06 心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。腹

25、部彩超示脂肪肝轻度。 2012.07.07 诉左下肢麻木感减轻血压120/90mmhg 2012.07.10 血压120/80mmhg 2012.07.11 血压120/80mmhg出院,诊断,中医诊断：眩晕（肝阳上亢 ） 西医诊断：高血压,治疗,西医：予疏通血管，改善循环治疗，厄贝沙坦150qm，纳欣同20mgqm口服。抽血常规，电解质等 中医：平肝潜阳 滋养肝肾 方药 天麻钩藤饮加减。,护理问题,1、有受伤的危险 与血压升高致头晕发力有关。 2、知识缺乏 与缺乏原发性高血压饮食、知识有关。 3、焦虑 与血压控制不满意有关。 4、营养失调 高于机体需要量 与摄入过多，缺少运动有关。 5、潜在

26、并发症 高血压急症，脑血管意外、 心功能衰竭，肾功能衰竭。,护理目标,病人血压控制正常范围内 病人能遵医嘱合理用药 病人能说出非药物治疗对高血压控制的作用 每日膳食中食盐量不超过5G 病人情绪稳定 病人无合并症发生,活动无耐力,给病人创造安静舒适的修养环境 嘱病人卧床休息，抬高床位，避免劳累，情绪激动。 改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 遵医嘱应用降压、抗凝治疗，定时监测血压变化以判断疗效，观察药物不良反应。 可给予吴茱萸调醋贴于涌泉穴，滋养肝肾。,有受伤的危险,1.休息：嘱病人头晕，视物模糊时立即就地休息，上厕所或外出时有人陪伴。 2.预防直立性低血压：告知病人避免长时间站立，尤

27、其在服药后最初几个小时内，改变体位宜缓慢，避免用过热的水洗澡。 指导病人及家属识别并避免潜在的危险因素，如剧烈运动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所物扶手等，必要时加床栏。,营养失调,选用低盐、低脂、低热量饮食。多摄取高纤维食物（如青菜、水果等），以减少诱发因素，同时应少时多餐，切忌暴饮暴食。 戒烟限酒。 保持大便通畅，排便时不可过度用力。必要时予缓泻剂（如开塞露、通便灵、麻人润肠丸等）避免血压升高。,知识缺乏,多与患者沟通，通过交谈及宣教资料向其进行健康宣教。 讲解高血压的发病机制及诱因 讲解饮食注意事项 讲解运动对疾病的影响 讲解并发症的预防,睡眠形态紊乱,消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。 指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝牛奶。 给予耳穴埋豆治疗，嘱病人坚持每天按压2-3次，每个穴位每次20s。 根据医嘱给予宁心安神的药物。,出院指导,指导病人正确服用药物强调长期药物治疗的重要性，用降压药物至理想水平后，应继续服用维持量。 告知有关降压药物及不良反应。 嘱病人必须按量服药，不得擅自停药。 教会病人和家属正确使用血压计的方法。 控制体重与减肥，做到不吸烟，少饮酒及咖啡。 增加及保持适量有氧运动 出现头晕头痛，恶心呕吐，心悸、胸闷，心前区疼痛，视物模糊，四肢发麻等症状，应及时去医院就诊。,谢谢！,