《2018年a支气管哮喘定义、发病机制、诊断-文档资料.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年a支气管哮喘定义、发病机制、诊断-文档资料.pptx（40页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、,定义,哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变的呼气气流受限。,哮喘是异质性疾病,异质性: 随时间变化的症状和可变的呼气气流受限。,随时间变化的症状,慢性气道炎症,气道高反应性,可变的气流受限,哮喘定义的内涵,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008; 31(3): 177-185 GINA Guidelines for Asthma 2014,慢性气道炎症是哮喘内在机制,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,
2、IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,L
3、TD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase
4、,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,
5、TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神
6、经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA 介质释放调节,单核细胞,嗜酸粒细胞,肥大细胞,吸入过敏原,Th2细胞,中性粒细胞,巨噬细胞 树突状细胞,气道炎症机制,哮喘气道高反应性是基本特征,是哮喘的基本特征之一； 是气道对各种刺激因子如应原、理化因素、药物等呈现的高度敏感状态，表现为接触上述刺激因子时气道过强或过早的收缩反应。,气道重构,J Allergy (Cairo). 2012; 2012: 316049.,哮喘发病机制总结,遗传因素,环境因素,气道炎症细胞、炎症介质相互作用,气道神经调节失衡 平滑肌结构
7、功能异常,气道炎症 气道重构,气道高反应性,支气管哮喘,诊断标准,（一）可变的症状和体征 (1). 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 (2). 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 (3). 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 （二）气流可变的客观检查结果 (1). 支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml； (2). 支气管激发试验或运动激发试验阳性； (3). 呼气流量峰值（PEF）周变异率10 %； 上述可变的症状和(或)体征,加客观
8、检查中任一条，可以诊断为哮喘。,正文,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘： 咳嗽作为唯一/主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条1 胸闷变异性哮喘 胸闷作为唯一/主要症状，无喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条2,Glauser FL, et al. Ann Allergy ,1972 ,30 :457-9. Shen H，et al. Asthma, 111(3): 226-7.,临床工作中如何诊断哮喘,正文,确定具有特征性的呼吸道症状特点 确认有呼气气流受限 存在肺功能变化（当前或既往）异常,哮喘典型的症状、不支持诊断的症状,下列特征为哮喘典型症状，
9、如果存在，增加哮喘诊断的可能性： 超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者 夜间或早晨症状常常加重 症状表现和强度随时间变化 症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发 下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低： 无其他呼吸道症状的单独咳嗽 长期咳痰 气短伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（或感觉异常等) 胸痛 运动性呼吸困难伴吸气噪音,2014 GINA,哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义,2015GINA update 和2014 GINA 2012年加拿大哮喘指南 2015年英国NICE指南中提到,As
10、thma is diagnosed by the combination of a compatible clinical history (see asthma definition) and objective measures of lung function in individuals 6 years of age and over.,Do not use symptoms alone without an objective test to diagnose asthma.,2015 GINA update, 2014 GINA 2012 CTS guideline update
11、2015 NICE guideline,如何选择呼气气流受限的客观检查,激发试验-通气功能正常 舒张试验-通气功能下降 PEF日变率-以上二者均阴性 有条件的单位，可以进行运动激发试验,气道激发试验,阳性标准： 给予标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1自基线 下降20 禁忌： 对诱发剂过敏、通气功能受限、哮喘急性发作、心功能不稳、妊娠等,2019/1/22,支气管舒张试验,FEV1/ FVC70%可选择做舒张试验 吸入支气管舒张剂后评价 计算方法： 阳性标准：FEV1改善率12%，并且 FEV1绝对值增加200ml；,PEF变异率,所需设备简便、便于携带、价格便宜 检测方式相对安全 患者可以
12、随机选择检测地点而不是局限于医院或实验室 还可以每日监测观察昼夜气道阻塞程度的变化。,PEF变异率的计算和阳性标准,检测方法： 每日两次PEF检查 2周，每次吹3遍取最高值 计算方法： 每日PEF昼夜变异率=（高值-低值）1/2（高值+低值） 平均每日PEF昼夜变异率=连续7天每日PEF变异之和7 阳性标准： 成人：平均每日PEF昼夜变异率10%,鉴别诊断,GINA Guidelines for Asthma 2014.,并发症,分期和严重程度分级,完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期 严重程度分级 重度持续 分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容,分期,急性发作
13、期 哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 非急性发作期,病情严重程度的分级,病情严重程度的分级注意事项,白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂次数有助于正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,病例1 客观检查在哮喘诊断中的作用,患者，68岁，女性，家务 主诉：胸闷气促1周。 既往史：有高血压病13年，最高血压180/110mmHg,长期服用“引
14、达帕胺”片，血压控制可。有胆囊结石史17年，未手术。否认药物过敏史，否认禽类接触史及近期外出旅游史。,现病史,1周前无明显诱因下自觉咽部紧缩，呼吸不畅，胸闷气促明显，活动后加重，持续较长时间后自行缓解，并有少许流涕。4天前出现，咳嗽咳痰，痰黄白，咳嗽及深呼吸后有左侧胸痛，并自觉发热（体温未测）。无盗汗，无咯血，一直在当地医院输液6日无好转（具体药物不详），胸闷气促有进行性加重，今来本院急诊，测体温37.9，听诊肺部两肺哮鸣音，拟“肺部感染、支气管哮喘？”收入住院。,入院查体,T：37.0 ，P:60次/分，R:20次/分， BP:123/83mmHg; 神清，精神可，形体肥胖。浅表淋巴结无肿大
15、，皮肤粘膜无出血点及皮疹；咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音粗，闻及两肺哮鸣音，肺底部湿性啰音。心界不大，HR：68次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性浮肿，双肾区无叩痛。神经系统查体无殊。,入院时辅助检查,血常规、CRP无明显异常。 胸部CT平扫：左肺上叶、左肺舌叶斑片影，考虑感染性病变，建议治疗后复查。纵膈稍大淋巴结，左侧少量胸腔积液。,初步诊断：,1. 肺部感染 2. 支气管哮喘？ 3. 高血压 4. 低钾血症 5. 胆囊结石,入院第二天肺功能,肺功能：重度混合性通气功能能障碍，限制性为主，弥散功能中度降低。 支气管扩张实验：阴性。,诊断经过,因患者肺
16、功能结果与支气管哮喘发作诊断不符，提示支气管哮喘诊断依据不足，主治医师十分警觉，严密观察病情。 次日下午出现痰中带血丝，遂行急诊行肺动脉造影：左肺动脉（下叶肺动脉为著）、右肺动脉主干及右上、下肺动脉部分栓塞。,病例2 一例胸闷变异性哮喘诊断经过,兰某，16岁，男性，辍学学生，丽水。 主诉：反复胸闷数年。 现病史：数年前无明显诱因下出现反复胸闷，无咳嗽咳痰，无喘息，无心慌心悸。反复就医未果。病情不断加重，辍学，卧床，严重营养不良，由母亲搓胸稍缓解。求助钱江晚报后入住我院精神卫生科。,医院多学科会诊,心脏大内科、血液科、内分泌科、神经内科、营养科等，均排除本学科相关疾病 心理卫生科：躯体形式障碍 呼吸科：？,诊断经过,详细的病史询问：一次打篮球后出现胸闷 肺功能：激发实验阳性。气道反应性：重度增高 诊断：胸闷变异性哮喘,2019/1/22,Thanks,封底,谢谢！,