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1、急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。 AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006,Incidence: AKI,Hsu et al , JASN 2013, 24:37-42,Incidence: AKI By Age,Hsu et al , JASN 2013, 24:37-42,AKI and Survival,Hsu et al , JASN 2013,
2、 24:37-42,Does AKI Lead to CKD ?,The higher the serum creatinine The longer the duration of AKI Recurrent AKI * Strongly Associated with CKD and Death,AKI and CKD,Chawla et al. Kid Int. 2012;82: 516-524,AKI and CKD,Chawla et al. Kid Int. 2012;82: 516-524,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Modifi
3、ed RIFLE as Proposed by AKIN,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率：486630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22203pmp/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,指南内容,指南推荐强度,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。,采用KDIGO推
4、荐的定义和分期标准,KDIGO,2011,AKI分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),AKI Framework,血清肌酐和BUN变化的其它因素,The cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded),Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),AKD acute kidney diseases and disorde
5、r,符合以下任何一项 AKI, 符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3个月 肾损伤3个月,AKI/CKD/AKD,Guideline 3：AKI的预防,3.1评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染 3.2评估容量状态后适当补液(1B),HIGH RISK,3.3造影剂肾病,3.4继发于横纹肌溶解的AKI 给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),对具CI-AKI高风险者： 建议采用等渗
6、或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N -乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,Guideline 4：AKI的治疗,一般治疗(1A),AKI不同分期处理,补液治疗： 低血容量者： 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） 密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者： 慎用高分子量羟乙基淀粉,药物治疗(1B),多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合） 需要调整药物剂量,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI (1B),袢利尿剂,against,Treatment: Diur
7、etics,Diuretics: Effects on outcome (small RCTs) 66 patients randomized to receive furosemide (1.5 - 6.0 mg/kg) No significant differences in recovery or need for HD. Kleinknecht et al. Nephron. 1976;17:51-58. 58 patients randomized to single dose (1g) vs. continued dosing of furosemide (3g/day). Ol
8、iguria was reversed in 2/30 vs. 24/28. No differences in mortality, renal recovery, or need for RRT. Permanent deafness in one patient. Brown et al. Clin Nephrol. 1981;15:90-6.,Treatment: Diuretics,Diuretics: Effects on outcome (large observational studies) 4-center, retrospective analysis of patien
9、ts referred for nephrology consults (1989 - 1995; n = 552) With adjustments for co-variates and propensity score, diuretic use was associated with: Significantly increased risk of death or non-recovery of renal function (odds ratio 1.77; 95% CI 1.14 - 2.76) Mehta et al. JAMA. 2002;288:2547-53. 52-ce
10、nter, prospective inception cohort of ICU patients (n = 1743) No differences in mortality, or renal recovery, even after adjustment for the same co-variates and propensity score Odds ratio 1.22 (p = 0.15) However, no benefit associated with diuretics either! Uchino et al. Crit Care Med. 2004;32:1669
11、 77.,Dopamine Can Increase Urine Output by Various Mechanisms,Direct renal vasodilatation (DA-1 receptors) Increased cardiac output (-receptors) Increased renal perfusion pressure (-receptors) Inhibition of Na-K ATPase at the tubular epithelial cell level resulting in natriuresis,Seri I et al. Am J
12、Physiol. 1988;255:F666-73.,Dopamine is not Effective,Bellomo et al. Lancet. 2000;356:2139-43.,328 patients in 23 ICUs,Dopamine is not Effective,Harm,Benefit,Kellum 29:1526-1531.,Risks of “Low-dose” Dopamine,降低肾灌注(Lauschke , Kidney Int 2006) 导致心律失常(Schenarts , Current Surgery 2006) 加重心肌、肠道缺血缺氧(Schena
13、rts , Current Surgery 2006),营养支持,个体评估(1D) 总热卡25-35kcal/kg/day 氨基酸1.7g/kg/day 微量元素和水溶性维生素(1C),Guideline 5：医疗资源合理分配,多学科参与AKI指南制定 肾科医生会诊提供专科意见 合理的转诊方案 密切监护治疗 肾脏科与ICU医生协作,When to request a renal referral？,遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划,Schiffl H,2008,Guideline 6：RRT模式的选择,建议个体化治疗！(1B),Kanagas
14、undaram,2007,Guideline 7： 透析器和透析液的选择,透析器： 合成膜透析器(1B) 改良纤维素膜透析器(1B),透析液： 首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C) 透析液微生物的控制,Guideline 8：血管通路,临时建立静脉-静脉通路(1A) 选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B) 置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C) 由经验丰富的医生负责置管(1A) 实时超声导引有助于置管(1D) 对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D),Guideline 8：血管通路,保护非优势侧的上肢血管(2C) 定期更换临时导管以
15、降低感染的风险(1C) 颈内静脉：3周 股静脉：1周 3周：建议用皮下隧道导管 导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染,Guideline 9：体外抗凝,根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C) 推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C) 具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C) 具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C),Guideline 10：RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A) 每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A) 推荐伴有多器官功
16、能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A) 伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或者进行每日透析(1B),Guideline 11：RRT开始的时机,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一 BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险,仍然需要多中心、随机、对照研究,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C) AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D) 过早行RRT带来的问题 静脉血栓的形成 导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血 其他并发症,Uchino,2009,尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。,Guideline 12：对医学生的培养,Thank you for your attention!,