《2018年多重耐药环境下的抗感染治疗探讨-文档资料.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年多重耐药环境下的抗感染治疗探讨-文档资料.pptx（35页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,在全球范围内，“ESKAPE” 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,E nterococcus faecium(屎肠球菌) S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) E nterobacter species(肠杆菌),院内感染耐药菌株耐药现象严重,耐药环境下的抗感染治疗，如何优选？,判断合适治疗人群 基于病原学评估 把握治疗时机,2011年CARES数据分析,医院院内感染常
2、见疾病原菌耐药分析,革兰氏阴性菌 76.8% 革兰氏阳性菌 23.2% 院内前五位常见致病菌病原菌,数据来源：2011年CARES数据分析,常用的院内抗生素多重耐药菌耐药性分析,抗生素耐药率大于20%以上，不建议作为经验治疗使用 替加环素对于鲍曼不动、MRSA、大肠埃希氏、肺炎克雷伯耐药率低,可以覆盖90%以上的耐药菌，与其他的抗生素相比较更适合作为初始经验性治疗的首选 碳青霉烯类抗生素是否适合作为多重耐药菌初始经验性治疗的选择？, 汪复实用抗感染治疗手册,数据来源：2011年CARES数据分析,部分患者的治疗需求不再被碳青霉烯类满足,Kollef MH et al. Crit Care. 2
3、012;16(6):R218.,从2008年-2011年进行的前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入患者274例，观察多利培南7天疗法（1g ，每8小时静注4个小时）和亚胺培南10天疗法（1g，每8小时静注1个小时）在革兰阴性杆菌引起的机械通气相关性肺炎（VAP）中的疗效。,36/79,50/88,仅约一半比例患者达到临床治愈，细菌清除率同样不超过50%,MITT人群(改良的意向治疗人群)在EOT时(治疗结束时)的临床治愈率,6/15,5/10,MITT人群(改良的意向治疗人群)在EOT时(治疗结束时)不动杆菌的细菌清除率,从病原学看哪些菌株可能发生CR,碳青霉烯敏感性高,碳青霉烯可能已发生耐药,
4、2012年15家医院8739株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,鲍曼不动杆菌是主要的CR菌株,CRAB的治疗以联合治疗为主,Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332-339.,为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：,1,2,3,4,抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要,联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者,病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用,两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、
5、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114,联合用药时抗菌药物应具备的条件,头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究,JCM 25(9):1725-1729,头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌,头孢哌酮舒巴坦联合泰阁治疗,哌酮舒巴坦联合泰阁可以降低ICU内肺部感染PR-AB患者的炎症反应，提高脱机成功率和生存率,马明远等，中国中西医结合急救杂志，2013 20（6）： 349-52,A 组：头孢哌酮舒巴坦 B 组：头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星 C 组：头孢哌酮舒巴坦联合泰阁,泰阁单药或联合治疗医院获得性多药耐药
6、鲍曼不动杆菌感染 台湾五年回顾性分析,研究设计,回顾性收集台湾中山医院 2006.1-2011.6 20岁院内获得性MDR鲍曼不动感染患者 入选两组： 泰阁治疗组：泰阁100mg首剂，后50mg bid，至少治疗5天，单药或联合碳青霉烯、三代头孢（头孢他啶或头孢曲松），或哌拉西林/他唑巴坦 非泰阁治疗组：碳青霉烯和舒巴坦（亚胺培南/西司他丁500mg &舒巴坦1g iv q6h，至少治疗5天）,临床疗效,Y.-T. Lee, etc al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Published online: 05 April 2013.,泰阁临床获益,Y.-T
7、. Lee, etc al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Published online: 05 April 2013.,对比非泰阁组，泰阁组具有更短的抗生素使用时间（8d vs. 12d, p0.001）、更好的临床有效率（治愈或改善，69.2% vs. 50%, p0.001）,泰阁对于重症病人有更好有效率,Y.-T. Lee, etc al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Published online: 05 April 2013.,对比非泰阁组，泰阁组在治疗伴有脓毒症，或GCS 7，或APACHE 21的重
8、症患者时，都有更低的失败率（ 分别是38.9 % vs. 57.5 %, p=0.013； 31.9 % vs. 56.2 %, p=0.001 ； (33.9 % vs. 60.7 %, p=0.002 ； 37.2 % vs. 59.7 %, p=0.007 ）。,院内患者中，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE) 感染增加， CRE感染是难治的，甚至无法治愈 住院患者血流感染中，约有半数死于CRE CRE在美国发生率：肺炎克雷伯菌 11%;大肠埃希菌 2%,与我国相似,2013CDC(美国疾病预防控制中心）细菌耐药报告摘要,CRE-不容忽视的问题,产碳青霉烯酶的革兰阴性菌(CRE),近年来，
9、产碳青霉烯酶菌检出率不断增加，CRE在一些国家和地区（欧洲南部、美国东北部、印度）甚至出现过暴发 常见的CRE多属于肠杆菌科，包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。二者对碳青霉烯类抗生素的耐药率有上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌的上升趋势更加明显,Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48.,欧洲南部,印度,美国东北部,中国,21,欧洲个别国家 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率最高达60%,EARS-Net 数据库 (2010),http:/ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ EARS
10、-Net/database/Pages/database.aspx,国内CPGNs检出率逐年升高,Hu F, et al. J Med Microbiol. 2012;61(Pt 1):132-6.,碳青霉烯类耐药比例(%),2002-2009年间碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率,肺炎克雷伯菌株总数：,碳青霉烯类耐药菌株数：,23,国内耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌增加趋势 2005-2012年增长近20倍,2005-2012CHINET 数据,CPGNs感染显著增加患者死亡率,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染患者死亡率高达51.2% - 95% 碳青霉烯类耐药大肠杆菌（CRE）感染患者死亡率为18.
11、9% - 48.0% 碳青霉烯类耐药（MIC* 4mg/L）VPKP#感染患者14天死亡率（42.9%）显著高于碳青霉烯类敏感（MIC4mg/L） VPKP感染（18.9%）,Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48.,*MIC：最低抑菌浓度 #VPKP：产VIM-I型酶肺炎克雷伯菌,51.2% - 95%,18.9% - 48.0%,42.9%,25,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 当MIC8mg/L，碳青酶烯类治疗失败率高达75%,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682
12、.,15项研究中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果,碳青霉烯类药物MIC(ug/ml),患者例数,治疗成功 患者例数,治疗失败 患者例数,治疗失败率(%),总数,小计,b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信区间 = 1.32-42.52.,26,XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗菌治疗,多黏菌素（不推荐单药治疗，国内未上市） 替加环素（常需合用） 磷霉素的联合治疗（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷）临床资料较少 （头孢他啶、头孢吡肟）克拉维酸（对KPC有一定的抑制作用）临床资料较少 氨曲南阿米卡星？（产金属酶包括NDM-1部分菌株仍对此2药敏感）临床资料较少,27,目前对粘菌素
13、耐药的产KPC(+)肺炎克雷伯菌在韩国、匈牙利、西西里岛、英国、希腊甚至底特律有所增加,主要危险因素为使用粘菌素治疗时间(20天),选择性抗生素对产KPC肺炎克雷伯的体外敏感性研究,Elizabeth B. Hirsch,et al.J Antimicrob Chemother 2010;1119-1125,头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖,耐药环境下基于病原学评估的初始经验性治疗如何考虑,碳青霉烯能有效覆盖,MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用,耐药率 70%以上,天然耐药,耐药率达30%以上,天然耐药,泰阁能有效覆盖,天然耐药,天然耐药,耐药率达40%以上不推荐单药使用,耐药率达40%以上舒巴
14、坦6g/天,耐药/不推荐使用,IDSA指南建议初始治疗后72小时进行疗效评估,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，处理,治疗有效,初始治疗48-72小时后对病情再次评估,初始治疗72 小时后症状无改善或一度改善又恶化,治疗无效,Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72.,72小时疗效欠佳的经验性替换,国内外权威指南对于抗生素使用指出，72小时应做疗效评
15、估，并调整治疗 可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等），均对替加环素高度敏感，替加环素可以提供理想的疗效 碳青霉烯或头孢类治疗72小时效果不佳的患者，经验性替换替加环素,检验结果为明确CR（碳青霉烯耐药菌）的目标治疗,酶抑制剂,碳青霉烯敏感性高,以替加环素为基础的联合,联合其他药物,天然耐药,耐药率40%需要联合,舒巴坦制剂需要联合 泰阁,耐药/不推荐使用,替加环素,明确病原学的目标治疗,泰阁对XDR菌保持高度敏感性，组织浓度高 确诊为CR碳青霉烯耐药菌感染患者目标性治疗的首选 主动寻找，早期应用,小结,目前新的耐药环境下，以碳青霉烯类作为重症感染多重耐药患者的一线治疗，特别是在由铜绿，不动，CRE等菌引起的感染，越来越受到挑战 对于 CRAB，应以联合治疗为主 CRE的挑战同样严峻，不容忽视 基于对病原学的评估选择合适的初始经验性治疗方案和针对CR的目标治疗方案至关重要,Thanks!,