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1、背景,中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南 主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南 参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。,妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,孕前糖尿病（PGDM）的诊断,符合以下两项中任意一项者
2、，可确诊为PGDM：,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,孕前糖尿病（PGDM）的诊断,不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。 GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,1推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT。 2孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。 75gOGTT方法（OGTT
3、 前禁食至少 8h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2h 的静脉血） 孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。,4妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。 5未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。,内容,诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇
4、的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠期监测,孕妇血糖监测 血糖监测 血糖控制目标 HbA1c 尿酮体 尿糖 孕妇并发症监测 胎儿监测,1.血糖监测方法,(1) 自我血糖监测 (self-monitored blood glucose，SMBG)： 新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖； 血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包
5、括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose，FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次。,1.血糖监测方法,(2) 连续动态血糖监测 (continuous glucose monitoring system，CGMS)： 可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多数 GDM 孕妇并不需要 CGMS，不主张将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。,2.妊娠期血糖控制目标,无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时， 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,3.HbAlc 水平的测定：,
6、HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于 GDM 初次评估。 应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次。,4尿酮体的监测：,尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。,5.尿糖的监测：,由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。,二、孕妇并发症的监测,1妊娠期高血压疾病的监测：每
7、次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。 2羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量。 3DKA 症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。 4感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。 5甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。 6其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查
8、和血脂的检测。,三、胎儿监测,1胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。 2胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。 3胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (non-stress test，NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。 4促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，
9、应在计划终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。,1.血糖监测方法,内容,诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社 2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中国2 型糖尿病防治指南,咨询和治疗,妊娠
10、前： 计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6.5， 使用胰岛素者HbA1c可7 妊娠期 分娩时机及方式,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,咨询和治疗,妊娠前药物的合理应用 PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用 合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压65-79 mmHg 应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用 计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8
11、):561-9,妊娠期,医学营养治疗 营养摄入量推荐 餐次的合理安排 GDM的运动疗法 药物治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要 运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284. 杨慧霞 等. 妊娠合并
12、糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版.,单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求,饮食治疗不足之处,患者在饮食上诸多约束容易依从性差 饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标,0,胰岛素治疗的时机,中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物 饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症 饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄
13、入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例,胰岛素,饮食,Florence MB. ADA 2012,亚洲GDM患者胰岛功能更差,Mrkrid K, et al. Eur J Endocrinol. 2012;167(4):579-88.,中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例,1. 张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-3046 2. 唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊
14、娠期适应证，如考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4:697-699,妊娠期可用的胰岛素制剂,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,胰岛素治疗方案：,治疗方案： 基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇 餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇 胰岛素联合：基础+餐时最普遍 初始剂量：0.30.8 U(kgd），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中 剂量调整：每次调整观察2-3天，每次增减2-4 u或全天用量的20，直至达标
15、妊娠过程中胰岛素需求的变化： 妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加 妊娠3236周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周后稍下降 应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,分娩期及围手术期胰岛素的使用原则 妊娠合并DKA的处理 产后处理：产后胰岛素使用；产后复查；鼓励母乳喂养；新生儿处理,内容,诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,产后随访,产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准 产后复查：产后FPG反复7.0 mmolL，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗 产后随访：DM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推荐所有GDM妇女在产后612周进行随访 建议所有GDM妇女产后行OGTT等,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,