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1、概述 慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力，和 液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它 是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死 ，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等）， 激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化 ，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 慢性心力衰竭的临床表现 慢性心力衰竭病因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 容量负荷过重 压力负荷过重 慢性心力衰竭诱因 感染 心律失常 血容量增加 情绪激动或过劳 药物使用不当 并发其他疾病或原有心脏疾病加重 诊断心衰的常规检查 胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准”

2、（仍不能完全解决急性呼吸困难 的鉴别问题） 到目前为止，由美国和欧洲心脏 病协会推荐使用的BNP或NT- proBNP是唯一用于诊断心力衰竭 的实验室检测指标 胸片、心脏超声和BNP/NT- proBNP检测是诊断心衰的三大常 规 级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、 乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状； 级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分 级症状并非完全一致。 1928年美国纽约心脏病学会（ NYHA）分级 心力衰竭新的分类方法 2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治

3、疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C 和D共4个阶段 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补 充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发 展 心力衰竭新的分类方法 A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在 心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无 心衰症状 B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状 D期:难治性终末期心力衰竭患者 Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. A 心功能不全的程度判断

4、： NYHA心功能分级：、 级； 6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。 6分钟距离150m 属于重度 150425m属于中度 426550m属于轻度 90年代-2001年：修复心肌的生物学性质 90年代后，由于逐步认识 到心肌重塑引起 的心肌结构和功能改变是心 衰发生发展的 机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心 肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤 又进 一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶 性循环。 因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌 重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而 使心衰治疗的观念有了根本性转变 。即从 短期的血液动力学/药理学措施转变为长 期的、

5、修复性策略，目的是改变衰竭心脏 的生物学性质 2001年-目前及将来：逆转心肌异常 虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。 慢性心衰治疗原则 可改善心力衰竭预后的药物 1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低死亡率、心血 管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。 可改善心力衰竭症状及

6、能长期应用的药物 利尿剂 洋地黄类 一利尿剂 （一）利尿剂应用要点 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的 药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应 给予利尿剂。 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅 速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受 体阻滞剂需数周或数月。 4.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。 5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液 体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者. 利尿剂抵抗 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则 再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵

7、抗。 可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞 米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应 用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴 胺100250g/min。 不良反应 1电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发 心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮 受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源 性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与 ACEI以及受体阻滞剂联合应用。 3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能 ，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现 。可以用多巴胺。 二 血管

8、紧张素转换酶抑制剂 公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHA 各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有 禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 医生患者都应坚信：应用的主要目的是减少死 亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显 著，仍可减少疾病进展。早期可能出现一些不 良反应，一般不影响长期应用。 ACEI在心衰的应用要点 全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受， ACEI需终身应用。 一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不 需补钾。 合用受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用 ，对CHD患者利大于弊。

9、ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重 血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用 情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高。高 血钾症(5.5 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)， 需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用 ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥 厚型心肌病等。干咳发生率较高。 三受体阻滞剂 受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制 ，开辟了心衰治疗的新时代。 机制 :1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 4.上调心肌受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常

10、，降低心源性猝死的危险 6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除 氧自由基 受体阻滞剂应用要点 适用于所有NYHA、级病情稳定患者，以及部分级心衰患 者在病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后， 严密监护下由专科医师指导应用。 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂 。应用低或中等剂量 ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早 期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 禁忌证： （1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上 房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。 （2)心衰患者有明显液体

11、潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先 利尿，达到干体重后再开始应用。 不能应用于“抢救”急性左心衰。 四洋地黄 地高辛在心衰的应用要点 对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加 死亡率的药物。 适用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症 状者。 地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况 ，不主张早期应用，亦不用于NYHA级患者。 一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相 反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心 衰并不需要大剂量。 多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d），较大剂量0

12、.3750.50 mg/d（如为了控制Af的心室率）不适用于心衰伴窦律者。 血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml。 五醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官 重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统 ；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重 构，心衰时醛固酮分泌增加35倍，同时醛 固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积 ，且与心衰严重程度成正比。短期使用 ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长 期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、 持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象” 因此需要应用醛固酮受体拮抗剂 。 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点： 适用

13、于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心 衰，且LVEF40%的患者亦可应用。 主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应 在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl) 以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可应用。 不推荐在没有其他利尿剂时单独应用。 一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减 量。 有较弱的利尿作用。 螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量 10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好，推 荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。 六血管紧张素受体拮抗剂（ARB ） AR

14、B临床应用的要点： ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者。 对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB 者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。 常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加 用ARB。 对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰 的发生 。 小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂 量或最大耐受量 。 ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾 功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性 好，适合长期维持治疗。 心衰非药物治疗进展 在优化药物治疗基础上，非药物治疗（ CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗

15、（CRT -D）进一步降低全因死亡率达36%， 非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法 ，也是药物治疗的重要补充 2种方法的应用是心衰现代治疗的标志 非药物治疗进展 心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy, CRT 植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD 植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devices 心脏移植 Heart Transplantation 心脏再同步化治疗 应用双心室起搏器通过同步激动左和右心 室，能够纠正不同步收缩。这种治疗

16、心衰 的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（ CRT） 心脏再同步化治疗（CRT）： 大约1/3 的低射血分数、 NYHA级的患者QRS 超 过120 毫秒 心脏收缩不同步的机械效应包 括心室充盈不良、左室dP/dt 下 降、二尖瓣返流时间延长程度 加重、反常室间隔运动 已显示在心衰患者中心室收缩 不同步伴随死亡率的增加 促进房室同步化 左室内同步化 左右心室间同步化 植入前后心电图变化 CRT适应证 2009 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会( A CC/ AHA ) 指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者 ，除非有禁忌证，均应该接受CRT LVEF35%， 窦性节律 尽管使用了优化药物治疗，

17、NHYA心功能仍为 级或级， 心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）（ 类，A级） 左室辅助装置治疗 用循环辅助装置治疗终末 期心衰是目前研究的热点 左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的 过渡性治疗 植入式左室辅助装置可以长时间维持患者 血液循环于较理想的水平，病人可以带着 它出院和活动 心脏移植Heart Transplantation 心脏移植是目前治疗 顽固性心衰的唯一成 熟有效的手术治疗方 法 慢性心衰的护理诊断 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.营养失调:低于机体需要量 5.睡眠形态紊乱 6.自理缺陷 7.潜在并发症：洋地黄中毒 8.有皮肤完整性受损的危险

18、护理措施 （一）一般护理 休息与活动 应根据病情轻重安排休息。心功能级时，避免剧烈 运动及重体力劳动。心功能级时，停止比较剧烈的运动，保证充足 的睡眠。心功能时，限制体力活动，日常生活可自理或在他人协作 下自理。心功能级时，完全卧床休息，日常生活专人协助。为避免 长期卧床形成静脉血栓或褥疮，可根据病情安排床上肢体运动，床边 活动等。 饮食 给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食。避 免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激食物，少量多餐。食盐一般控 制在每日5g以下，中度心衰每日摄入量为2.53g,重度心衰控制在1g 以下。 排便的护理 养成每天按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌用 力

19、，以免增加心脏负担，诱发心率失常。长期卧床病人定期变换体位 ，腹部行顺时针按摩，必要时使用缓泻剂。 （二）病情观察 密切观察病人症状有无减轻：呼吸困难有 无减轻，给氧后发绀有无改善，水肿变化 情况，控制输液量及速度，滴数以15-30滴 为宜，防止输液过多过快。详细记录24小 时出入水量，准确测量体重并记录。 （三）吸氧 一般采用持续吸氧，流量2 4LMin，保持气道通畅，观察呼吸频率、节 律、深度的变化，随时评估呼吸困难的情 况并做好记录。 （四）用药护理 1.洋地黄类药物 1）向病人讲解洋地黄类药物治疗的必 要性及洋地黄中毒的表现。2）给药前应检查心率心律情 况，若心率低于60次每分，或发生

20、节律改变，应暂停给药 。3）静脉注射用药应稀释后缓慢注射，一般需10 15min。注射后注意观察心率，心律改变及病人反应。4 ）毒性反应的观察：胃肠道症状最常见，表现为厌食恶心 呕吐；神经精神症状，常见头痛、烦躁、疲乏、易激动; 视觉症状，表现为视力模糊，黄视、绿视等。心脏表现主 要是心律失常，常见室性期前收缩呈二联律或三联律、房 性期前收缩、心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等。 5）洋地黄中毒的处理：立即停药，报告医 生，针对心律失常及特异性抗体的治疗。 可口服或静脉补充氯化钾，门冬氨酸钾镁 ，停用排钾利尿药。若有快速性心律失常 ，可用利多卡因或苯妥英钠。心动过缓可 用阿托品或临时起搏器。地

21、高辛中毒可用 抗地高辛抗体。 2利尿剂 1）使用利尿剂之前测量病人体重，时 间尽量选在早晨或日间，以免夜间频繁排尿影响 病员休息；用药后准确记录出入量，以判断利尿 效果；2）观察利尿剂的副作用：噻嗪类利尿剂主 要副作用有电解质紊乱（低钾，低钠，低氯）高 尿酸血症及高血糖；袢利尿剂主要有水与电解质 紊乱，消化道症状，听力障碍等；潴钾利尿剂主 要副作用有胃肠道反应，嗜睡，乏力，皮疹等， 不宜同时服用钾盐，高钾血症禁用。 3.受体阻滞剂 此药可以产生心脏收缩 力减弱，心率减慢，房室传导时间延长， 支气管痉挛，低血糖，血脂升高的副作用 ，因此应检测病员的心音、心律、心率和 呼吸，定期查血糖和血脂。 4

22、.非洋地黄类正性肌力药物及ACEI 长 期使用非洋地黄类正性肌力药物可引起心 律失常；应用ACEI药物可出现低血压、高 血钾、干咳、肾功能减退等，故应密切观 察病情变化，发现异常及时处理。 五 心理护理 鼓励患者讲出焦虑的感受及 原因，加强护患沟通，建立良好的护患关 系，指导病员保持良好的心态。 六.皮肤护理 保持床褥的柔软,平整,干燥. 嘱病人穿柔软,宽松的衣服.按时为病人翻身, 按摩骨隆突处,翻身时避免损伤皮肤.严重水 肿病人可使用气垫床. 慢性心衰健康指导 疾病知识指导 给病人讲解心衰的诱发因素，如 感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食不 当等。注意保暖，防止受凉感冒，保持乐观情绪 忽，避免激动紧张。 活动指导 合理休息与活动，活动应循序渐进， 活动以不出现心悸气急为原则。保证充足的睡眠 。 饮食指导 坚持合理饮食，进食低盐，低脂，低 热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化的饮食； 少量多餐，避免过饱；戒烟酒；避免浓茶，咖啡 及辛辣刺激性食物。 慢性心衰健康指导 自我检测指导 教会病人及家属自我检测 脉搏额，观察病情变化，若足踝部出现浮 肿，忽然气急加重，夜尿增多，体重增加 ，有厌食饱胀感，提示心衰复发。 用药指导 告诉病人及家属强心剂，利尿 剂等药物的名称，服用方法，剂量，副作 用及注意事项。定期复查，如有不适及时 复诊。