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1、前 言,心脏超声诊断20世纪60年代用于临床，无创 安全可靠成为多种疾病首选重要检查方法 如何提高心超声诊断水平？ 加强检查深度：充分利用现代仪器功能 抓住重要环节：不忽视图像中生、病理的 微小信息的变化 重视基础参数：探寻疾病量变到质变的表 现揭示临床与病理两者内在的关联,图像分析思路,解剖、病解：结构改变与病生变化,左右图像 病因追索：仔细详尽的病史是寻找病因重要途径 结果验证：检查方法相互配合能确定可靠性 2D、3D、彩超 确定形态结构 M型、多普勒、AQ、DTI连续观察心瓣结构 的质量、时间、相位及心动力功能定量 CK、AD、谐波技术有辅助作用 直,间接征像结合:直接征像是病变的主体有
2、特殊性 间接征像是继发表现，不据特异性 程序：宏观微观,局部整体,静态动态全衡,心脏超声诊断梗概 （报告提示内容）,形态大小结构：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理 心泵动力：心肌收、舒、瓣膜开、闭及血流的压力、 速度、方向、阻力 心传导：独立控制心率、节律并波及全身血管动力 心功能：综合了结构、动力及传导系统的时间、空间 相位的状态 相互关系：房、室、瓣口的单向循环，局部变化造成 动力逆转及相互影响,心脏相关解剖,心脏结构: 肌性空腔器官有特殊的横纹细胞网和引导血管的 结缔组织支架构成,淺表纖維包圍兩個心室 心室肌层:外纵,中环及内纵层,外观相连的螺旋系统 外纵肌 自心肌支架斜走心尖成漩涡上升内纵
3、层回支架 中环层 外纵层纤维来自左室特強(發動機)纤维延续 内纵层 形成乳头肌，淺表纖維包圍兩個心室 心房肌：較弱，外層水平位，内層為前后方向的 肌梁，血管開口有環肌圍繞,心室肌结构:,心室肌壁：由一系列肌肉薄片重叠缠绕构成 如层层叠叠盘绕的木斯林头巾有四层 表层球螺旋肌 发自左侧房室环覆盖心膈面 表层或上部窦螺旋肌 自右房室环覆盖右室 两组覆盖两室表层螺旋状下行至心尖部 形成漩涡穿入心内成内膜下心肌 向上围绕两心腔，附着两房室环 部分呈乳头肌 深部窦螺旋肌，两层间的中层肌环绕两室 深部球螺旋肌在LV与间隔,环绕心底MV,AV口,心肌结构 从机能上分两类,内、外层螺旋肌：斜行90交叉，螺旋肌收
4、缩时 外层斜向的牵引，为内层反作用力平衡， 联合作用心脏长轴缩短 深部扩约肌：包绕心底2/3， 缩短时心腔直径缩小 右心血液流动内层肉柱乳头肌收缩TV拉向心尖 右心长轴缩短右室壁向室隔凸面运动左室环形肌 收缩室隔曲度增大挤压右心腔，有助射血 左心血液流动：环行深部扩约肌使LV直径缩小， MV环向心尖运动，LV长轴缩小，与其高压泵功 能适应。,心房肌结构: 深浅两组肌纤维 深层肌纤维：各房固有围绕静脉入口的肌肉环 心房收缩似扩约肌防止血液逆流 表层肌纤维：两房共有肌纤维菲薄,横行 部分进入房隔,心脏刺激传导系统: 刺激传导系统:竇房結與心房肌相連,受植物神經支 配,肌肉為纖維網，或平行纖維肌束
5、心脏支架:将房,室分隔;工作肌连续刺激传导系统 以聯係、调节心肌节律性运动,心脏传导系统,窦房结、房室结、房室束和束支及终末纤维网组成 心传导系统，是特殊分化的心肌组织 有固有的节律性、传导性、收缩性 窦房结： 部位：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂 肪与RA肌层间，半月形1551.5mm 识别标志：窦房结中央动脉大头针粗细 功能：心脏原发起搏点,去极化波激动各部心肌 房内传导通路：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成 前、中、后三条结间束经房间隔到房室结,心脏传导系统 房室结,房室结（房室连接区） 部位:房隔底右房侧心内膜下冠状窦口与TV隔瓣根 之间右纤维三角上方,房室结固有部741m 功能:
6、传导、延迟和起搏,心房收缩后心室再开始 房室束和束支：房室结深部前端肌纤维移行房室束 (His)主束穿过右纤维三角膜部间隔、室隔顶端 达心室,分出扇形左束支分布室隔左侧，主干为 右束支 终末纤维网：左右束支分布在心内膜下交织成网， 称浦氏纤维网，深入心肌,窦房结a,房室结b,希氏束c,浦倾野纤维,左、右束支,心脏传导系统,心 包,心包是闭合的纤维浆膜囊，内有心脏,大血管近心部位 圆锥形，脏壁层间心包腔潜在间隙，有液,气时 变为真腔 心包脏层:心外膜构成心包壁层:心包脏层转折移行 浆膜层：上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包 纤维结缔组织层：由重叠交叉的三层胶元纤维构成 波状束使心包扩大时伸直心
7、包容量增加35% 弹力纤维网使胶元纤维收紧,心脏纤维支架,包括两侧纖維三角及膜性间隔，使四个瓣环相互连接 是所有心肌的附着点、各瓣膜的支架 纤维环：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩 房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位 主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带. 纖維三角：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽 称右.纖維三角中心(纤维体)，房室束经此向前下 左纖維三角位左房室环与主动脉环间较小 膜性间隔：致密的胶元纤维构成，为右.纖維三角扩展 右侧TV隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔 其上为右房与左室间膜性间隔,心瓣膜和纤维支架,右纤维三角,左纤维三角,MV纤维环,TV纤维环,圆锥韧带,A
8、V纤维环,PV纤维环,二尖瓣,二尖瓣装置：瓣叶,腱索,乳头肌,瓣环组成功能单位 二尖瓣:上附瓣环,幔帐样悬挂,下缘分叶状。两瓣间交界处 前叶与主动脉后 壁相连，后叶房室交界处内膜延伸. 瓣环与心室内膜和中心纤维合并 瓣叶结构：心房面平滑,室面粗糙,有腱索附着不规则 瓣叶为弹性柔软膜状组织 三层组织: 第一层房面含弹力纤维结缔组织多 第二层粘液性海绵组织 第三层室面致密胶原、弹力纤维,来自乳头肌腱索瓣叶 中心纤维板基底部与瓣环连续,覆盖心内膜,二尖瓣前叶,前叶形态：梯或三角形，上3/4非薄透明，下1/4柔 软有皱折便于活动 附着瓣环的1/3 基底宽3.3cm高2-3cm 基底部(根部)：坚韧牢固
9、部分附着于瓣环,大部分 直接与主动脉壁连续,瓣叶活动时起支点的作用 粗糙部(边缘部)：瓣叶远端下缘为游离缘,不透明瓣 叶对合接触面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁 透明部(中间,体部)：薄而透明面积最大厚度0.1cm,二尖瓣后叶,后叶形态：长四边形为前叶1/2，附着二尖瓣环后 缘，占2/3.下缘由裂缝切迹分为三个扇形叶 后中瓣叶(占瓣环30%)后内联合瓣叶占24% 前外联合瓣叶占21%. 后叶组织瓣叶组织结构同前叶 腱索附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌(肉柱) 交界处高约0.8cm1cm可能交界处有融合 二尖瓣前后叶的协调作用 前叶游离缘长度大于后叶,活动时以前叶为主 后叶朝向前叶. 两叶开放、关闭
10、活动方向相反,二尖瓣环,瓣环: 圆或长圆形,纤维性组织是心脏支架组成部分 通过左右纤维三角与主动脉孔及三尖瓣环之 间致密胶 原组织和弹力纤维构成中心纤维三角位于房与室间 环前缘固定主动脉后壁根部 后缘固定左房室沟 环的长轴呈左前外与右后内方位 瓣环功能: 支撑瓣叶与收缩作用心室收缩可缩小 20-40%,呈偏心性后瓣向前瓣对合，防止瓣 膜关闭不全.随等容舒张期后迅速扩大 舒张晚期扩张至最大 二尖瓣前后叶 组成房室孔的活门,瓣口面积大于 瓣环,腱索,二尖瓣腱索：乳头肌发出纤维条索附着左室面粗糙部、室壁 肌至心内膜层纤维束；长数mm1-3cm,粗0.2-0.7cm 腱索粗细与长度适应瓣叶的开放与关闭
11、活动 功能: 心室收缩时腱索阻止瓣膜向左心房翻转过度膨出 腱索的分类: 腱索分三排 第一排:附着瓣叶游离缘约2mm，半月形，断裂致MR 第二排:附粗糙部，前叶两支粗壮中央腱索称干束在瓣叶 心内膜层穿过达瓣环,断裂可形成二尖瓣脱垂 第三排:附后瓣的基底部与心室壁直接相连 两个主要腱索附着到瓣叶侧缘边上或邻近的边缘； 两个交界处腱索附着到附近两叶,乳头肌,左室两组乳头肌 各头部向两个瓣叶发出1/2的腱索 前外侧乳头肌 起源左室前壁中下1/3处，75%单乳头 10%二头，另一为三个头。 后内组乳头肌位室隔与左室后壁交界，2/3为多头 乳头肌形态：分基部、肌腹与尖端，有三型： 室壁型 肌腹粘附室壁 指
12、头型 1/3肌腹游离 游离部 肌小梁多为混合型 乳头肌功能：收缩期乳头垂直位，腱索与瓣叶产生最 好的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合 乳头肌与瓣环不垂直(左室球形扩大移位) 通过腱索 作用瓣叶的牵引力为非垂直方向，向外致瓣叶关闭 不全,正常心脏声像图,2D、M型是最常用、简易检测，迅速得到初步诊断 基础参数的重要性，随着病情的发展变化及时间 的延续 可显示出心脏量变到质变，从模糊到明确 如正常心隐冠心、肥厚型扩张型心肌病 彩色血流图 对瓣口狭窄、返流及异常分流的有无 常可 一目了然，并确定单瓣和多瓣膜的病变 多普勒、AQ、CK、AD、DTI、等在时相分析 定量、心功能及心紊乱规律的研究是
13、最好方式,M型2b区：,正常心脏声像图,2D、M型检测基础参数的重要性，随着病情的发展正常心 与隐匿型冠心逐渐发生变化 表1. 正常与隐冠组心率、收缩、舒张间期的比较 . 心 率 收缩间期 舒张间期 舒/收比 平均 SD 平均 SD 平均 SD 平均 . 正常组 81.6 0.28 0.28 0.04 0.45 0.14 1.37 隐冠组65% 67.4 15.0 0.38 0.02 0.52 0.08 1.37 35% 95.0 4.0 0.37 0.02 0.26 0.03 0.7 . 正常组：LV射血时间 0.23秒,表2. 正常与隐冠组左心功能比较(距测值单位为cm) . 心功参数 少
14、 年 青 年 中 年 老 年 隐冠组 . X SD X SD X SD X SD XSD . E-E间距 2.1 0.3 2.9 0.4 2.9 0.3 2.7 0.4 2.5 0.4 A-A间距 1.4 0.2 2.0 0.4 2.0 0.3 2.1 0.3 2.2 0.5 A-A/E-E 0.6 0.1 0.7 0.1 0.7 0.1 0.8 0.1 0.9 0.1 E F (%) 65.2 5.7 67.3 6.6 66.2 15.1 65.0 8.1 63.7 8.3 F S (%) 35.3 4.4 37.4 5.8 37.7 5.5 35.9 5.9 34.9 6.0 室隔厚 0.
15、68 0.1 0.96 0.1 0.96 0.1 1.2 0.1 1.13 0.1 LV后壁 0.67 0.1 0.94 0.1 0.94 0.1 1.1 0.1 1.04 0.1,表3 肥厚型心肌病 615年心赃超声测值的变化 . 首 次 610 年 复 1115 年 说 明 X SD X SD 变化 % X SD 变化 % . 室隔 1.7 0.2 1.4 0.3 21.2 1.0 0.1 42.5 1例增 LVWP 1.2 0.2 1.1 0.3 12.3 0.9 0.1 23.7 室隔/WP 1.6 0.3 1.3 0.7 19.4 1.0 0.1 50.6 2例增 重量 (g) 46
16、3.8 60.5 383.4 46.717.4 373.0 9.2 19.6 2例350 MV E-E 2.8 0.3 2.3 0.3 17.9 正常2.7 A-A 2.5 0.4 2.1 0.3 15.7 正常1.8 AA/EE 0.84 0.84 正0.68 全心 (cm) 7.6 1.1 8.8 1.3 15.0 9.2 0.2 19.9 LVDd (ml) 116.9 53.7 141.4 72.8 20.9 249.0 41.0 113.0 LVOT (cm) 2.8 0.6 2.8 0.5 3.0 0.7 7.0 EPSS (cm) 0.4 0.2 0.77 0.5 92.5 1.2 1.0 200.0 .,肥厚型、扩张型心肌病M型表现,AQ检测不同时相的心排量,CK彩色显示扩大心腔室壁动力不均匀减弱,第一部分结束,大 家 休 息,