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1、急危重症患者？ 心搏骤停 急性心力衰竭 急性心肌梗死 昏迷 重症哮喘 咯血 休克 创伤：多发伤、 复合伤颅脑胸腹 部创伤、骨关节 损伤 急腹症 急性上消化道 出血 急性中毒 中暑 淹溺与触电 常见临床危象： 低血糖危象、甲 状腺危象、重症 肌无力危象 等 时间性复杂性条件性 急危重症病人管理的特点 急危重症病人管理的特点 时间性： 发病1小时内抢救为黄金时间 发病6小时内为抢救白银时间 发病6小时以上称白布单时间 复杂性：急危重症病人的健康基础不同，年龄悬殊大，病 史叙述不详，疾病种类复杂，病情发展不同；同时，医务 人员专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐，增加了 急救医疗工作的复杂性。 条
2、件性：由于各类各级医院的性质和任务不同，医疗设备 、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件都有所不同 ，故救治水平高低、质量优劣受诸多条件影响的。 静脉通路建立的紧迫性、必要性 何时建：医生来之前 静脉通路建立的紧迫性、必要性 医生来后（下医嘱后） 静脉通路建立的紧迫性、必要性 护士条例第十七条 护士在执业活动中，发 现患者病情危急，应当立即通知医生；在紧急情 况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必 要的紧急救护。 穿刺部位的选择中心静脉导管 v CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉； v PICC置入的穿刺部位选择： v 可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。 v 对于
3、新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢 大隐静脉 v 穿刺部位应该避开触诊疼痛区域 v 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗 的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。 穿刺部位的选择外周导管 v 穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始； v 穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始； v 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域； v 对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/ 手指； v 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位； v 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接 受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外
4、后 的患肢。 穿刺部位的选择外周血管 v 对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布 在上肢的背侧和内侧面； v 对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、 腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手 指的血管 穿刺部位的选择 v穿刺部位的选择应包括以下方面的评估： v 患者身体状况、年龄、诊断和并发症； v 置管部位血管的条件； v 穿刺部位周围的情况； v 预期穿刺部位皮肤的条件； v 静脉穿刺和置管史； v 输液治疗的类型、持续时间； v 患者的意愿 16个部位穿刺建立静脉通路 n1双侧的大隐静脉 n2双侧的股静脉 n3双侧的头静脉 n4双则的贵要静脉 n5双侧的
5、锁骨下静脉下入路 n6双侧的锁骨下静脉上入路 n7双侧的颈外静脉 n8双侧的颈内静脉 头颈部静脉 上肢浅静脉 下肢浅静脉 静脉穿刺是护士的事 静脉血管的评估 静脉瓣 执行穿刺者 n外周静脉穿刺： 普通钢针、套管针（直管、Y管） 普通护士 n PICC(经外周穿刺的中心静脉导管) 持证护士 n 中心静脉置管术 医生 静脉留置针型号的临床选择 穿刺工具的选择 24h 3-5天 14-30天 4周1年以上 头皮针 留置套管针 CVC PICC PORT 头皮针 误区： 困难静脉的穿刺技巧 脆弱静脉 慢性消耗性疾病病人血管比较脆弱，应该选择从 血管旁侧进针，刺入时，针头方向与血管平行， 针进血管时不能
6、用力过猛，原则是宁慢勿快，持 针要稳。 困难静脉的穿刺技巧 空虚静脉 大出血或失液者，由于血容量减少，使静脉空虚， 扁瘪，进行此类静脉穿刺时要特别小心。应采取 挑起进针法，即细心地把针头刺入血管肌层，将 针放平，针头稍微挑起，使血管前后壁分离，使 针尖与斜面滑入血管内有失阻感，即使无回血， 针也进入了血管，即可注射 困难静脉的穿刺技巧 不显露静脉 1、水肿病人静脉往往不明显，应按静脉走行的解 剖位置，用手指压迫局部，以暂时驱散皮下水分 ，显露静脉后再行穿刺为好。 2、肥胖病人的静脉较深也不明显，但较固定，不 滑动，摸准后再以30斜角深进针，回血后将针头 稍挑起送入血管内即可成功。 困难静脉的穿
7、刺技巧 活动度大的静脉 可选用较锐利的针头，用左手拇指和食指，分别 固定血管两端，在血管上旁以30度斜角进针，回 血后，针头稍挑起，顺着血管进入少许即可。 难穿静脉的穿刺技巧 表浅细小静脉 女病人和儿童的静脉都比较细小，穿刺时较为困 难，碰到这种情况可选择适当斜面小的针头，而 且做好穿刺前的准备工作，可用热敷方法使血管 充盈、扩张，以利穿刺 困难静脉的穿刺技巧 成人头部骨缝静脉 较少用 小儿头部静脉 （略） 特殊病例静脉通路的建立与管理 n首选近心大血管 ，避免进行下肢远端静脉的穿刺。 n至少18G套管针。至少建立2条静脉通路。 n周围静脉穿刺困难，考虑行股静脉穿刺置管。 n须行中心静脉压监测
8、，行锁骨下静脉置管术（排除血气胸）。 n考虑上肢测血压对药物输入的影响，避免双上肢同时建立静脉通路。 n每次给药后加快输液或毫升盐水快速推注并抬高肢体。 n血管活性药物最好使用微量输注泵，并且单独通路给药。 n监测药物反应和病情变化。 心搏骤停 n避开受伤的肢体，不能在受伤肢体的远端输液尽量远离受伤部位大静脉。 n疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液 ，应选用上肢或 颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。 n在没有排除有胸部外伤的前提下，禁忌进行锁骨下静脉穿刺。 n中心静脉通路优先选择先进行处置的胸腔一侧。优先选择胸部有开放损伤一 侧。 n全身出冷汗时尤其注意静脉通路的固定，可使
9、用绷带局部加固。 n需要进行动态监测动脉血压，抢救时应首选股动脉。 创 伤 化疗 n按照先远后近、左右交替的原则、选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及 分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走 行的部位。 n持续静脉给药选择中心静脉通路。 n输入发疱类和刺激性强的药物选择中心静脉通路 n不了解药物性质时选择中心静脉通路。 n非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。 n经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留置 急危重症静脉输液通路的管理问题 留置针或管道脱落、管道打折 在静脉通路的同侧肢体测血压 抢救药物推注后未用盐水快速推注 在应用血管活性药物的静脉通路推注药物 速度掌控问
10、题 危重病人输液外渗没有发觉 多种药物多通路时药物弄错 缺乏监测意识 急危重静脉通路的管理 n良好的固定和管路的连接。 n关于输液速度：在治疗开始前，“开放静脉通道”的医嘱应包括具体的输 液速度。护士对输液速度的严密掌控。 n避免在输液肢体侧测量血压。 n给急救药后加快输液或毫升盐水快速推注并抬高肢体。 n血管活性药物最好使用微量输注泵，并且单独通路给药，禁忌在此肢体 测量血压。 n药物标记明显清晰，尤其多通路多药物使用时。 n尽可能在建立静脉通路的同时采集血标本。 n注意监测药物反应和输液引起的不良反应。 Click to edit Master subtitle style Click t
11、o edit Master title style Company LOGO v2011美国INS输液治疗护理实践 标准解读 主要更新和强调的内容 v 无针输液接头 v 冲封管 v 血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管 拔出、输液装置与敷料更换等） v 静脉输液相关并发症 无针输液接头 v “安全理念” v 26.3所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连 接。 v 27.2连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该 使用螺口连接，以保证安全连接。 冲封管实践标准 v定期使用生理盐水冲洗血管通路 v何时冲管： v 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲 洗导管；
12、 v 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管 腔内清除，防止不相容药物之间的接触 v何时封管： v 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以 减少血管通路装置阻塞发生的危险。 冲封管实践标准 v 首选单次使用的小剂量装 v 外周留置针容积（20G)*2=2.20ml. v 对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。 冲封管实践标准 v 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封 管液均不应含有防腐剂； v 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠 溶液（美国药典）封管； v 外周导管：生理盐水
13、v PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水 v Port:100u/ml肝素盐水 v透析导管：1000u/ml肝素盐水 v 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/ 肝素盐水封管。 v 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。 输液装置的更换 v连续输注（脂质、血液或血制品除外）的输液装 置的更换频率应该不超过96小时1次 ? vCRBSI指南解读.ppt。连续输注的定义：不间断， 输注装置不脱开。 v基本间歇式输液装置应该每24小时更换1次。（ 当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管座 、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导
14、 管相关性血流感染的风险。） 冲封管实践标准 v 护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组 成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药物和溶液 给药） v 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出 回血，不能暴力冲洗导管。（见标准56，导管清洁） v 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天 到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导 致的血小板减少症的发生。 冲封管实践标准 vSASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其 他药物不相容时也不会混合。 v S=Saline S=生理盐水 v A=Administer medications A=输注药物
15、 v S=Saline S=生理盐水 v H=Heparin(if using) H=肝素盐水（如果使用 ） 小结冲封管实践标准 vA-C-L时冲封管的金标准 v 评估Assess:判断导管功能是否健全； v 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； v 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、 有效、安全的封管。 敷料的更换 v 无菌敷料应用于所有的血管通路装置 v 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、 存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进 行护理和更换敷料。 v 透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布 敷料应该每2天更换1次 v 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天 更换1次 v 每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接 处有无触痛。 输液装置的更换 v疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立 即更换。 v一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的 中心血管通路装置，应更换输液装置。 v在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附 加装置。 v所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock), 以确保安全连接。 静脉输液护理的目标 静疗专业队伍的核心职能 v专业培训 v标准化流程 v质量控制 总结 安全 效果 效益 谢 谢