21世纪课程教材《中医内科学》水肿-PPT文档资料.ppt

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1、师资介绍 n罗仁，1952年8月出生，汉族，广东 省兴宁市人，中共党员。南方医科 大学中医药学院教授，主任医师， 博士导师。 n 1976年广州中医药大学毕业 n 1984年广州中医药大学内科硕士毕业 n 南方医科大学中医学院内科教研室主任 n 国家中医药管理局中医肾病重点学科带头 人 n国家食品药品监督管理局中药新药临床研究机 构中医肾病专业学科带头人 n国家教育部中西医结合博士点（一级学科）肾 病专业学科带头人 n中华中医药学会亚健康学会第一副主委 n世界中医药学会联合会中医肾病学会常委 n中华中医药学会肾病学会常委 n广东省中医肾病学会副主任委员 n广东省中医亚健康学会第一副主委 n广东

2、省中医内科学会常委 n广东省中医疑难病学会常委 医疗 有扎实的中医药学理论知识和丰富的临 床经验，掌握中医、中西医结合的理论 和方法，对肾病、肾虚证、风湿病、痹 证、亚健康防治有独到之处，出版专著 38部，论文60余篇。以辨证准确，用方 精炼，疗效肯定，价格低廉为特点，广 受广东和港澳地区患者的好评。 科研 运用现代科学理论和高新技术研究中医 药理论，承担国家自然科学基金等课题 十项，获军队科技进步成果奖十项，在“ 肾虚证基因组学研究”方向处于国内领先 水平。 教学 采用现代教学理论指导中医教学改革， 1991年在中医本科教学中首次运用PCMC 教学方法，评为总后院校系统优秀教师 ，提出硕士生

3、“四个一模式”，博士生 “1211模式”，有鲜明的教学特色和高 层次人才培养经验，评为2004年全军优 秀教师. 学术思想 n1.肾炎从肝论治 n2.三十种补肾法 n3.肾虚证基因组学研究 1、 何谓水肿？其分类及范围如何？ 2、 试述水肿的症候特点，如何分辨阴水、阳水？ 3、 人体水液代谢何以能正常运行？水肿之发生意味 着什么？ 4、 水肿的病因病机是什么？ 5、 如何理解“水肿乃全身气化功能障碍的一种表现， 但其本在肾？ 6、 水肿病的辨证原则以阴阳为纲，试说明之。 7、 解释“开鬼门”“洁净俯”“去菀陈莝”的含义，明确 水肿的治疗大法为发汗、利小便、健脾、温肾，佐 以活血化瘀。 8、水肿

4、七个证型的证治如何？ 自学提纲 操作病例一 黄，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊 所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清 热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮 肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄 黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白+、尿红细胞+、 尿白细胞5-7个，管型1-3个，肾功能正常。 请分析诊断、病机、治则与方药 操作病例二 刘，女，41岁，下肢浮肿两周来诊 患者6岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗情况 不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下 肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀 点，脉弦涩；尿常规尿蛋白+，尿红细胞1-6个 ，肾

5、功能正常。 请分析诊断、治则、方药 概述 （一）定义： 体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、 四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。 （二）范围： 急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰 ；肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良 。 （三）源流 1、分类 （1）、内经：“水”、“水气”：风水、石水、 涌水 （2）、金匮要略：“水气病”按症状分：风水、 皮水、石水、正水、黄汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水 （3）、中藏经水肿：分青水、赤水、黄水、 白水、黑水、玄水 风水 里水 石水 气水 （4）、隋诸病源候论水肿：分为二十二候 （5）、宋严用和济生方首分阴水阳 水辨证 “阴水为病，脉来沉迟，色多

6、青白，不烦 不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴 水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复 元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多 黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭， 此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮 子、鸭头丸是也。” （6）、金元丹溪心法水肿： 阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少 、不涩赤； 阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。 （7）、明、秦景明症因脉治水肿： 外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。 内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。 2、病因病机 （1）、内经：“邪气内逆则气为之闭 塞而不行，不行则为水胀”灵枢.五癃津 液别。 “故其本在肾，其末在肺，皆积水也” 素问至真要大论。 （2）、隋诸病

7、源候论“水病者，由肾 脾俱虚故也” （3）、明景岳全书“凡水肿等证，乃 肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故 其本在肾，水化于气，故其标在肺，水 惟畏土，故其制在脾。虽分而言之 ，而三脏各有所主，然合而言之，则总 由阴盛之害，而病本皆归于肾”。 （4）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实 夹杂。 3、治疗 （1）、素问汤液醪醴篇 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。 （2）、金匮要略 腰以上肿，当发汗乃愈越婢汤 腰以下肿，当利小便防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有 水，可下之十枣汤 （3 3）、宋）、宋 严用和济生方严用和济生方 温肾利水温肾利水济生肾气丸济生肾气丸 健脾行水健脾行水实脾饮实脾饮

8、（4 4）金元）金元丹溪心法丹溪心法“ “水肿，因脾虚水肿，因脾虚 不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，不能制水，水渍妄行，当以参术补脾， 脾气得实，则自健运，自能升降，运脾气得实，则自健运，自能升降，运 动其枢机，则水自行动其枢机，则水自行” ” （5）景岳全书：“治宜温补脾肾， 此正治法也。温补即所以化气，气 化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪 ，邪逐而暂愈者，愈由勉强。” （6）、清李用粹证治汇补“治水之法， 行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导 之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温 ，六者之中，变化莫拘”。 （7）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴） 攻邪（清热利湿，活

9、血利水）。 风邪袭表 肺失通调 风水泛滥 疮毒内归 感受水湿 饮食不节 劳倦体虚 脾失运化 肾失蒸化 湿毒浸淫 湿热蕴结 水湿浸渍 脾阳虚衰 肾阳衰微 水肿 水湿潴留泛溢肌肤 二、病因病理 三、诊治纲要三、诊治纲要 （一）（一） 诊断依据：诊断依据： 1 1、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者，、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者， 即可诊为水肿。即可诊为水肿。 2 2、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭， 恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛， 抽搐、神昏。抽搐、神昏。 3 3、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿

10、及久病体虚病史、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史 4 4、2424小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白，小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白， 血脂，肾功能，心电图，肝肾血脂，肾功能，心电图，肝肾B B超等检查有助确诊。超等检查有助确诊。 1、水肿 浮肿 有四肢浮肿，后见腹大 。 鼓胀 腹大 先有腹大，皮色苍黄， 脉络暴露，后见浮肿 。 2、水肿 水肿 先肿，肿甚而喘 饮证 气喘 先喘，积年久喘延成 水肿 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 阳 水阴 水 1、起病 起病急，病程短起病缓缓，病程长长 2、水肿肿 特点 水肿肿由上而下，上 半身肿肿甚，肤色光 亮、按之凹陷易复 水肿肿自下而上

11、,下半 身肿肿甚，肤色萎黄, 按之凹陷难难复 3、伴随 症状 小便短涩涩黄赤，大 便多秘，形壮色红红 。 神疲气怯，劳则劳则 病 加，小便不赤涩涩， 大便溏。 （三）证治要点： 1、区别阴水阳水 2、辨别外感与内伤 外感： 感受外邪，起病急，病程短，恶寒 发热、头痛、身疼、脉浮； 内伤： 脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟 实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现； 3、辨病变脏腑 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症 状为风水、病在肺。 水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症 状为水湿、病在脾。 早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气 血两虚、病在脾。 腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、 病在脾肾。 4、辨析重症

12、、危症 小便少或点滴而下，合并癃闭。 全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧 水毒内留，上凌心肺。 全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆 频作，口有尿臭,齿衄,神萎浊阴上泛。 神昏沾语，手足抽搐，呼吸急促 水毒内 闭，元气欲脱。 5、掌握治疗要点： （1）、治疗大法：利水消肿，因势诱导， 随证而施 （2）、上下异治：上半身肿甚发汗（开 鬼门） 下半身肿甚利小便（洁净府） 水液废料郁积于中，肿满实证逐水（去 菀陈莝 ） （3）、治分阴阳： 阳水发汗，利小便 阴水温补脾肾 （4）、区别脏腑 肺发散行水，提壶揭盖 脾补脾制水 肾温肾利水 （5）、重视气血： 治水先治气气行则水行：行气， 降气，益气 血不利则为水

13、养血利水，化瘀利水 （ 6 ）、慎用攻逐 高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则 治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘 遂末0.5-1.0g，胶囊装，饭后吞服，药后小 便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正 为主，“中病即止”。 如攻逐后泄下不止，用冷粥饮之。 四、分型论治四、分型论治 （一）风水相搏型 景岳全书：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦 能忽然浮肿”。 1、辨证依据： （1）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤 色光亮，按之凹陷易复，小便短少。 （2）恶寒发热，咳嗽。 （3）苔白，脉浮。 （4）外感风邪病史，发病急、病程短 2、治则：疏风宣肺行水 3、方药：越婢加术汤 麻黄疏风宣肺利水 石膏清

14、肺泄热 白术 茯苓 泽泻 猪苓健脾行水 4、加减： 偏风寒去石膏 加防风 桂枝，或荆防败毒散 。 偏风热加银花、连翘或银翘散 兼疮毒五味消毒饮 肺气不宜，咳嗽较重杏仁 前胡 葶苈子 川朴 （二）湿毒浸淫型 1、辨证依据 （1）眼睑浮肿，延及全身，小便不利 ， 身发疮痍 （2）恶风发热，四肢困倦 （3）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数 2、治则：宣肺解毒，利湿消肿 3、方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水 连翘清热散结 赤小豆利水消肿 五味消毒饮清热解毒利湿 4、加减：疮痈脓毒重用蒲公英、鱼腥草 疮毒糜烂土茯苓、苦参 血热红肿丹皮、赤芍 恶风发热柴胡、黄芩 （三）水湿浸渍型

15、素问六元正经大论“感于寒湿，则民病身 重，跗肿，胸腹满” 1、辨证依据： （1）全身水肿，按之没指，小便短少； （2）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶； （3）苔白腻，脉沉缓； 2、治则：健脾化湿，通阳利水； 3、方药：五皮饮合胃苓汤 大腹皮 茯苓皮 陈皮化湿行水 桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮通阳利水 白术 苍术 厚朴健脾燥湿 4、加减：湿邪盛苍术 苡仁 砂仁 脾虚较甚党参 北芪 上半身肿甚麻黄 杏仁 下半身肿甚木瓜 苍术 厚朴 车前子 肿甚而喘麻黄 杏仁 葶苈子 （四）湿热壅盛（结）型 景岳全书：“大人小儿素无脾虚泄泻等证， 而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失 节，或湿热所致”。 1、辨证依据：

16、 （1）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤； （2）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结 ； （3）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数； 2、治则：分利湿热，利水消肿 3、方药：疏凿饮子加减 疏疏风胜湿，治表治上秦艽 羌活 凿通利二便，治里治下泽泻 木通 猪苓 茯苓 滑石 车前 槟榔 香陆 大腹皮 4、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结已椒 苈黄丸，以攻逐利水 水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧葶 苈大枣泻 肺汤，泻肺行水 （五）脾阳虚衰型 素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾” 丹溪治法心要水肿：“因脾虚不能行浊气， 气聚则为水，水渍妄行” 1、辨证依据： （1）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不 易恢复

17、，小便短少； （2）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷； （3）起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑， 脉沉缓。 2、治则：健脾温阳，利水消肿。 3、方药：实脾饮加减 白术 附子 干姜 草果健脾温阳 茯苓 猪苓 泽泻淡渗利水 厚朴 大腹皮行气导滞 4、加减： 脾虚甚党参 北芪 湿重苍术 厚朴 法夏 肿退以后，可用参苓白术散调理 （六）肾阳衰微型 诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也” 1、辨证依据： （1）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚， 两足跗尤剧，按之如坭，久久凹陷不起， 小便短少或日短夜长； （2）腰膝酸冷，畏寒肢冷； （3）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉沉 细或沉迟无力。 3、方药：真

18、武汤合济生肾气丸。 肉桂、附子温阳 六味地黄丸滋补肾阴 白术健脾 白芍调和营阴 茯苓 泽泻 车前子利水消肿 牛膝引药下行 2 2、治则：、治则：温阳补肾，化气行水温阳补肾，化气行水。 4、加减： 虚寒巴戟 葫芦巴 肾不纳气气喘五味子 党参 牡蛎 水邪凌心、心悸、唇紫桂枝 甘草 丹参 红花 细辛 浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶温脾汤以温 阳解毒降浊 复感寒邪，恶寒无汗麻黄附子细辛汤 如阳损及阴 见阴虚证，如水肿反复发作，头 晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红 、 脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳 （七）气滞血瘀型 1、辨证依据： 浮肿日久不退或反复消长，小便少， 皮色暗滞； 肌肤斑疹 衄血，

19、便血、尿血反复发作 ， 尿蛋白久治不愈； 舌紫暗 脉弦细 面色暗滞。 2、治则 ： 理气活血、化瘀利水。 3、方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤， 补阳还五汤化裁。 四物加桃仁 红花 益母草 活血 柴胡 青皮行气 车前子 泽泻 猪苓利水 4 4、加减：气虚、加减：气虚参芪参芪 尿血尿血白茅根白茅根 阳虚阳虚附桂附桂 便血便血槐花，地榆槐花，地榆 阴虚阴虚生地麦冬生地麦冬 斑疹斑疹丹参丹参 丹皮丹皮 蛋白尿蛋白尿益母草益母草 北芪北芪 水湿浸渍渍型 脾阳虚衰型 病 机 湿困脾阳，水湿浸渍渍脾虚失运、水湿停滞 分 类类阳水阴水 水肿肿特点 全身浮肿肿，按之没指 易复，头头面浮肿为肿为 甚 。 腰以下肿肿

20、甚，按之没指 难难复，午后肿肿甚。 伴随症状 身重、困倦、纳纳呆、 胸闷闷 脘腹满闷满闷 ，神倦乏力， 肢冷便溏，皮色萎黄 舌 脉苔白腻腻，脉沉缓缓舌淡 苔白滑 脉沉缓缓 病 程短 长长 治 则则通阳化湿利水健脾温阳利水 方 药药胃苓汤汤合五皮饮饮实实脾饮饮 类 证 鉴 别： 善后调理善后调理 （一）起居：（一）起居： 1 1、调摄寒温，避免外邪、调摄寒温，避免外邪 2 2、戒房劳，勿过劳、戒房劳，勿过劳 3 3、戒怒，调摄情志、戒怒，调摄情志 （二）饮食：（二）饮食： 1 1、忌盐，、忌盐，“ “切须忌盐切须忌盐” ”，肿退亦应低盐，肿退亦应低盐 2 2、戒生冷，肥腻之品、戒生冷，肥腻之品

21、3 3、戒酒、戒酒 （三）药物调理：（三）药物调理： 1 1、及时治疗外感及各种加重因素、及时治疗外感及各种加重因素 2 2、肿退以后，从虚劳调理，以脾、肿退以后，从虚劳调理，以脾 肾为主肾为主 小结 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面， 四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭 表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体 虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化， 其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症 状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛 滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚 衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势 诱导，随证而施，并注意调理气血，填用攻逐 ，肿退之后，可按虚劳

22、论治。 水泛肌肤水肿成 标肺肾本制在脾 严氏分为阴阳水 利水消肿随证施 湿热壅盛疏凿饮 湿毒麻连风水婢 水湿浸渍胃苓五 实脾肾气脾肾宜 讨论 一、水肿病多见于肾脏疾病 原发性肾小球疾病 （临床分类） 急进性肾炎 急性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征 隐匿性肾小球疾病 水肿 蛋白尿 血尿 高血压 肾功能损害 主要表现 二、应坚持辩病辨证治疗相结合 （一）辨病治疗 1、急性，急进性肾炎攻邪为主； 2、慢性肾炎，肾病综合征攻补兼施， 以补肾为主； 3、隐匿性肾炎攻补兼施。 （二）辨证治疗 针对中医证候，有是证用是方，据证用 方，方证合一。 （三）对症处理 1、水肿 （1）按中医水肿病论治 （2）利水消肿中

23、药不宜久用，以防利水伤阴 2、蛋白尿：可按中医虚劳论治 基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀 3、血尿：按中医尿血论治 4、高血压：按头痛或眩晕论治 5、肾功能损害：按关格论治 脾气不升 肾气不摄 邪气内扰 瘀血阻滞 肝气郁滞 精微下注 随尿而泄 补中益气汤 金匮肾气丸 荆芥连翘汤 桃红四物汤 柴胡疏肝汤 蛋白尿 三、实施个体化综合治疗 整体与局部相结合，宏观与微观相结合， 主观与客观相结合 （一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭 、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包 括中西医结合治疗方案） （二）治疗方案的基本要求 1、保持身心愉快，避免精神刺激 2、保持充分休息，避免劳倦过度

24、3、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免 刺激性食品 4、适当配合食疗，气功以助康复 5 5、治疗途径选择、治疗途径选择 （1 1）静脉给药）静脉给药 （2 2）口服给药）口服给药 （3 3）肠道给药）肠道给药 （4 4）透皮吸收（外治）透皮吸收（外治） （5 5）针灸）针灸 6、治疗药物选择 （1）西药 （2）中药汤剂 （3）中成药 7、定期复查，不断调整 治疗方案或计划. 最佳方案最佳方案： 以最少的药物，最小的副作用、最短以最少的药物，最小的副作用、最短 的疗程、最方便的疗法，最小的医疗费的疗程、最方便的疗法，最小的医疗费 用，获得最好的疗效（简便效廉）。用，获得最好的疗效（简便效廉）。 最终

25、目标最终目标： 减少痛苦或治愈疾病，提高生存质量。减少痛苦或治愈疾病，提高生存质量。 操作病例一 黄，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊 所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清 热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮 肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄 黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白+、尿红细胞+、 尿白细胞5-7个，管型1-3个，肾功能正常。 请分析诊断、病机、治则与方药 操作病例二 刘，女，41岁，下肢浮肿两周来诊 患者6岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗情况 不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下 肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀 点，脉弦涩；尿常规尿蛋白+，尿红细胞1-6个 ，肾功能正常。 请分析诊断、治则、方药