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1、三维射频消融的发展历程及现状,开展情况：由无到有、由小到大、由稚嫩到成熟 适应症： 但尚无射频消融治疗的指南,房颤导管消融技术,消融技术 消融部位 消融终点,节段性PV隔离 PV开口 PV电隔离 环PV隔离术 PV开口外12cm 消融环内双极电图振幅 降低90%或0.05mV PV前庭隔离术 PV前庭 PV前庭 LA后壁 电学隔离 CFAE消融 能够记录到CFAE区域 消融所有CFAE 中止房颤？阴性诱发？ 线性消融 左房顶部及二尖瓣峡部 跨越传导线的双向阻滞 GP消融 PV开口周围GP分布区域 HFS诱发的迷走反应消失,PV 肺静脉 CFAE 复杂碎裂新房电位 GP 迷走神经丛 HFS 高频
2、刺激,围手术期的流程,术前患者的准备 术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访,术前准备,病例选择 相关实验室检查 影像学检查 用药 其它,病例选择,年龄不限 ？最好 75岁（含）； 房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级） 近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓 病史 （房颤发作特点及基础心脏病史）,实验室检查,血、大便、小便常规检查 肝、肾功能，血电解质 凝血指标：INR、 PT、APTT、 TT、Fib 血源性传染病标志物指标：HbsAg，Anti-HIV，TP-ab，HCV-ab,影像学检查,常规心脏扇超检查（必需） 左房内径（参考其值：对导管
3、选择及操作作指导） LVEF（指导预测手术效果，指导冷盐水的合理使用和利尿剂的应用） 有无解剖结构异常（指导导管操作） 有无收缩活动异常（预测手术效果、指导操作、减避风险） 食道超声检查（必需） LA及LAA有无血栓（血栓是左房房颤手术禁忌） 胸片，心脏CT或MR检查（建议） 明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系（指导穿间 隔及腔内导管操作）；用于CARTO MERGE（多排螺旋CT16 排以上或MRI1.5 T 以上扫描 ，并提供DICOM3格式原始数据光盘； 最好有放射科三维重建后的左房和肺静脉重构图的前后位、后前位、左侧 位、右侧位、头足位、足头位的X线片）,药物治疗（一）,抗凝治疗
4、： 持续、慢性房颤：方案1. 院外口服华法令（INR2- 2.5）3-4周，入院后术前4天起停用，改为低分子肝素每日2次皮下注射，术前12小时停用低分子肝素。方案2. CHADS评分2 者 院外口服阿司匹林75-325 mg/d 1周以上，入院后术前4天起停用，改为低分子肝素每日2次皮下注射，术前12小时停用低分子肝素。方案3. 院外口服华法令（INR2- 2.5）3-4周，围手术期持续应用，术前及术后不用低分子肝素。 阵发性房颤：术前4天起低分子肝素每日2次皮下注射，术前12小时停用 房速及房扑患者术前是否应用抗凝药物尚无定论。,药物治疗（二）,胺碘酮： 持续性房颤患者术前3-4周口服胺碘酮
5、（第一周0.2mg, Tid；第二 周0.2mg，Bid；第三周0.2mg，Qd） -block CCB ARB/ACEI,病史采集及资料收集,详细采集患者的病史，尤其是心悸发作的病史。 收集患者EKG、Holter的资料（心电资料对照很重要）,交待病情及知情同意,向家属详细交待手术成功率（一次成功率为80%左右，二次消融可达90%，均以手术3个月后结果为准） 、风险（特别是左房食道瘘） 、预后及费用 签署手术同意书。,护理及器械准备,术前去除患者随身携带的一切金属物品 术前6-8小时禁食、禁水 常规术前30min留置导尿 备用导管室常用器材及药物（除颤仪，多导仪，刺激仪，心电监护，输液泵，心
6、包穿刺包，氧气，造影剂及抢救车药物等）,围手术期的流程,术前患者的准备 术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访,房颤CARTO手术流程,背部参考电极定位；X线及磁场对位,患者生命征监测；留置导尿；麻醉,多导仪设置；保证起搏,病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪,消毒、铺巾、穿刺 左锁骨下/左股静脉-CS,房间隔穿刺,CARTO MERGE资料重建（需要时）,泵管连接；背参磁场对位,标测（左房重建）；肺静脉造影及定口；CARTO MERGE（需要时）,消融（肺静脉电学隔离）,术中心动过速处理（必要时）,术中的处理和对策,病人观察：注意及时发现并发症及识别药物副作用 生命体征的监测：HR、BP
7、、SO2 抗凝：预防栓塞 镇静和镇痛：避免LP移位及减少放电时患者不良体验 补液：注意心脏功能，不要忽略盐水泵入量,抗 凝,完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg体重)，糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-5000U(75-100U/kg体重) 以后追加给予普通肝素1000U/小时 灌注导管使用的灌注盐水以(盐水ml：肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置 肝素盐水冲鞘（建议） 是否测ACT?,镇静和镇痛,咪唑安定联合芬太尼首选 吗啡或杜冷丁 全麻（少用）,镇静和镇痛方案（一）,NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg,1、20ml/h 起始；
8、 2、10-15min后患者进入睡眠 状态，10-15ml/h; 3、如疼痛，可临时追加0.5ml; 4、术毕前20min停药，氟马西 尼0.2mg，iv, 60s后清醒， 无效后可重复,镇静和镇痛方 案 （二）,芬太尼 0.05mg (0.8ug.kg-1） 咪唑安定2mg（0.03mg kg-1） 芬太尼 0.82ug.kg-1术中维持 芬太尼 2ug.kg-1时仍有疼痛追加咪唑安定1mg,消融前,镇静和镇痛方案（三）,不常规使用镇静剂，需要时给予安定3mg-10mg/次静脉推注 不常规使用止痛药，需要时使用吗啡1mg-3mg/次静脉推注，以减轻病人疼痛和不良体验,房颤术中CARTO的设置
9、,选用解剖图（Anatomic） 参考通道： 阵发房颤选择CS（房波较大且稳定者） 持续房颤选择体表心电图QRS波主波顶点 重点标记出： 肺静脉口部 二尖瓣环 心耳基底部 左房后壁,关于穿间隔,建议在确定房颤不是起源于上腔静脉或右房其他部位后进行房间隔穿刺！ 用8F MS和M型的Preface鞘（以前曾使用8.5F SL1的SWARZ鞘）进行两次穿间隔；第二次穿刺一定要在第一次间隔穿过后造影证实穿刺点情况，并就此判断好第二次穿刺点后进行！ 部分术者习惯用单导管法，则一般只有一次穿间隔过程 穿刺右侧股静脉在PA位（正位）把导引钢丝送到上腔静脉把穿刺鞘沿导引钢丝送到上腔静脉退钢丝，把穿刺针送到鞘口
10、从上向下缓慢回撤鞘直到滑入卵圆窝（落空动作和感觉）：可见针尖呈特征性点头样表现在RAO45度（30-60度）下确定穿刺点的前后关系在正位穿刺房间隔取出穿刺针送导引钢丝至左上肺静脉（影像上看导丝出心影） 沿钢丝推送鞘过间隔到达左房，撤回导丝。,关于左房标测及消融,取点： 建模：通过大头采点建立左房的模型，当大头到达新的位置（通过主图和副图来判断）且贴靠稳定（通过CARTO图、接触指标及局部电位判断）的情况下就可帮助采点（部分术者习惯跟台人员取点，另有部分术者习惯术者及跟台人员取点两者结合）。关键部位如肺静脉定口结合造影和电位（跟台人员要帮助识别电位）确定。 消融：一般同建模，肺静脉口部消融是否参
11、照造影取决于建模的准确性。 体位： 原则：以最佳条件暴露导管头端所在部位（相当于外科手术时的术野）。 操作：一般左图给予LL或RL位，右图给予PA、AP、RAO或SUP位（根据大头位置变换体位，后两者主要在消融时用到），有时候需要适当旋转角度。 顺序：不固定，因个人习惯而定。可以先左侧后右侧，也可以先右侧后左侧，有时两侧相互交叉进行。注意：前庭部大头移动一定要从上而下！顶部大头移动则要由左到右！心耳内保持大头跟心耳壁良好接触而又张力适度！ 消融能量及盐水流速：前壁一般用35W或40W（流速23-30ml/min），后壁一般用30W消融（流速17ml/min），冠状窦时一般用2530W（流速30
12、ml/min）。,体位选择： LL（左窗）+PA（右窗）构建左房游离壁后壁 LL（左窗）+AP（右窗） 构建心耳及二尖瓣环 RL（左窗）+PA（右窗）构建右侧肺静脉周围后壁 RL（左窗）+AP（右窗）构建右侧肺静脉周围后壁,标测,关于CARTO MERGE,另有部分医生习惯使用CARTO MERGE。在图像融合时多使用手动操作、一点或三点路标法。图像融合的MATCH度（点的平均误差在2.2mm以内为可接受）。在消融时不要局限于CARTO MERGE，而是综合判断和调整。,标测,消融,消融策略及终点判断,阵发性房颤：术中为窦性心律者以隔离两侧肺静脉并房颤不能诱发为消融终点；术中为房颤者，先隔离两
13、侧肺静脉，如房颤终止，则做诱发（刺激和滴异丙肾），如能诱发或房颤没有终止，继续消融碎裂电位（CFAES）和行间隔、峡部、CS、左房顶及后壁线性消融；若明确SVC部位起源则行SVC隔离，以转律为终点。 持续性房颤：除了隔离两侧肺静脉，还消融碎裂电位（CFAES）和行间隔、峡部、CS、左房顶及后壁线性消融；若房颤明确为SVC起源，则行SVC隔离。若仍为房颤律行电复律，若转为房扑、房速行激动标测后消融。终点为不能诱发出任何有临床意义的心律失常。 肺静脉和SVC电位隔离的判断方法：如果使用单导管法，可用消融电极判断，建议使用Lasso判断。若左侧肺静脉是否仍有电位难以判断，可把大头放置于LAA内起搏或
14、用CS远端起搏，检验LASSO通道上在起搏信号后是否残有肺静脉电位（电位识别很重要）。,围手术期的流程,术前患者的准备 术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访,术后的观察和处理（一）,消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 监护生命体征 术后2h复查心脏超声 术后卧床6-12h，压迫止血4h后鼓励床上活动，防止DVT,术后的观察和处理（二）,可常规使用抗生素点滴三天 可静脉PPI三天，口服PPI一月 嘱患者进温半流食一月，避免坚硬及热的食物 ACEI/ARB改善左房重构 受体阻滞剂？,术后的观察和处理（三）,术后服用胺碘酮者 复查甲状腺功能 阵发性AF者术后勿需AAD 持续性AF者术后服用胺碘酮或
15、普罗帕酮3月，有利于逆性的房室型和窦律维持,术后的观察和处理（四）,术后抗凝 术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使用LMWH及华法林，INR2.0后停LMWH，华法林继续用3月。 3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS评分2者应继续使用并使INR在2.0-3.0， 6月后如无AF复发可考虑停用；停用华法林后CHADS1者可以用阿斯匹林75-325mg/d 。,术后的观察和处理（五）,观察并发症发生 急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁，意识模糊或丧失血压 HR 。 症状+低血压+X征可初步诊断 术后3-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿斯匹林即可，可适量应用激素。 脑栓塞：脑
16、部CT 术后6-10天出现延迟发热，应排除心房-食道瘘，增强CT确诊。 迷走反射。,随 访（一）,出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊 术后1、3、6月Holter随访 3月后评估疗效 注意可能的并发症 肺静脉狭窄：肺静脉CT,随 访（二）,抗凝： 低分子肝素：持续性房颤术后使用3天（0.6ml或0.4ml，q12h,ih） 华法林3个月：如在3月的观察期内，再次出现持续时间超过48小时 的房颤，则从再发房颤的日期算起，将服用华法林的时间再延长8周（2个月）。如果仅有房早、房扑，或短阵的房颤（持续时间不超过48小时），则3个月后华法林可停用。改用 阿斯匹林：100mg，qd
17、。 INR的复查时间表：出院后第1周，每5天复查一次；待INR稳定于2.0-2.5达1周后，则可延长至每二周复查1次；再稳定1周后；如仍稳定，则可延长至每1个月复查一次；以后依此类推。如果所测INR并不在2.0-2.5之间，则需调整华法林的剂量。,随访（三）,术后抗心律失常药的应用： 阵发性房颤患者，术后原则上不用抗心律失常药。除非患者术后出现房颤或不典型房扑，可酌情服用胺碘酮、或心律平、或索他洛尔3个月；必要时同时服用倍他乐克。 持续性或慢性房颤患者，术后常规服用胺碘酮3个月：静脉（600mg/天900mg/天）使用3天，之后口服（200mg/天.次）3个月。 。3个月内及3个月后如果房颤复
18、发或仍有房颤出现，口服抗凝及抗心律失常药物治疗方案则从最后一次有房颤起重新执行。如果房颤或房扑发作，伴心跳过快而觉特别难受时，可以口服倍他乐克25mg或氨酰心安12.5mg以减慢心跳。,成功 复发判断标准,手术即刻成功 术后成功 术后复发,消融径线完整（肺静脉电隔离，消融线双向阻滞） 消融径线完整的基础上，电刺激和/或药物不能诱发房颤 CAPV术后，电压标测，消融线以内的电压30ms，激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化,手术即刻成功,术后成功标准,成功：术后3月，不使用AAD而无AF/AFL/AT 如术后使用AAD，3月后停用AAD 5个半衰期后/胺碘酮3月后无AF/AFL/AT 有效：术后3月使用术前无效的AAD而无AF/ATL/AT,早期复发： 3月内发生AF/AFL/AT，持续时间 30ms 远期复发： 3月后发生AF/AFL/AT，持续时间30ms,复发标准,Thanks,