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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 Chapter Chapter 2727 n n Diuretics & Dehydrant Diuretics & Dehydrant AgentsAgents 泌尿系统分解示意 近端小管中的物质转运 Na+、Cl- 和水的重吸收 重吸收方式：跨细胞途径的主动转运；细胞旁路的被动转运。 近端肾小管重吸收 Na+ 的部位与方式 近端肾小管重吸收 Cl- 和水的部位与方式 HCO HCO - - 3 3 的重吸收与的重吸收与 HH+ + 的分泌 的分泌 髓袢中的物质转运 髓绊升支粗段 - 钠 氯 钾三种离子的 协同主动转运。 继发性转动
2、重吸收：Na+ : 2 Cl- : K+ K+ 1 Na+, 1 K+ 2 Cl _ K+ Na+ Cl- 远端小管和集合管中的物质转运 主细胞 - 吸收 Na+ 、水，分泌 K+ 。 闰细胞分泌 H+ NH3 的分泌： 来自谷氨酰胺脱氨基 Diuretics Diuretics 利尿利尿药药药药 1、强效利尿药：这类主要作用于肾小管髓袢升支髓 质部的利尿药，常用的有速尿、利尿酸。它们可降 低肾小管对尿液的浓缩、稀释功能，利尿作用强大 而迅速。 2、中效利尿药：主要作用于肾小管髓袢升支皮质部 的利尿药。由于它只降低肾对尿液的稀释功能，而 对浓缩尿功能无影响，所以利尿作用比速尿、弱一 些。 3、
3、弱效利尿药：根据作用部位可分为主要作用于 远曲小管和集合管的利尿药，常用的有氨苯蝶啶和 安体舒通。主要作用于近曲小管的利尿药，常用 的药有乙酰唑胺。 各类各类利尿利尿药药药药作用部位示意图作用部位示意图 强效利尿药 呋噻米 furosemide （速尿） 依他尼酸 ethacrynic acid （利尿酸） 布美他尼 bumetanide （丁苯氧酸） 托拉塞米 torsemide 药理作用药理作用 迅速、强大，持续时间短。 * 使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给 予大剂量可使成人24h排尿5060L * 降低肾血管阻力，增加肾血流量 * 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利
4、 尿作用 * 直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能 迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺 淤血。 利尿作用的分子机制： 1.抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl- 排出 稀释功能； 髓质高渗压浓缩功能水的重吸 收 2.K+重吸收管腔膜电位 Mg2+、Ca2+ 再吸收 3.输送到远曲小管和集合管的Na+ ，促进K+-Na+交换 K+ 排出 4.最终排出大量的低渗尿，大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、 Ca2+ 随尿排出 临床应用临床应用 1. 严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗；布 美他尼呋噻米4050倍，代替其治疗严重 水肿。 2. 急性肺水肿和脑水肿 3.
5、高血钾症 4. 急慢性肾功衰竭 5. 高钙血症、高血压危象的辅助治疗 6. 加速毒物排泄 利尿血容量及细胞外液 回心血 量 肺水肿减轻肺水肿减轻回心血量 扩张 静脉 利尿血液浓缩血浆渗透压减 轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 不良反应不良反应 1. 水和电解质紊乱 低血容量，低Na+、K+、Mg2+、Cl- 血症、高尿酸血症。低K+可增加强心苷的心脏毒性，晚期 肝硬化患者易诱发肝性脑病。注意补钾或合用留钾利尿药 。呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少， 导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致 近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 2. 耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性聋。
6、3. 其他 消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮 疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。 药物相互作用药物相互作用 与氨基苷类和头孢菌素类合用耳毒性 与吲哚美辛合用作用 与华法令，氯贝丁酯合用毒性 中效利尿药 n 噻嗪类： 氯噻嗪 chlorothiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪 hydroflumethiazide 卞氟噻嗪 bendroflumethiazide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide n 氯噻酮 chlortalidone n 吲哒帕胺 indapamide n 美托拉宗 metolazone 药理作用药理作用 1.利尿作
7、用 增加NaCl和水的排出，温和持 久。作用机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转 运子，抑制NaCl再吸收。 2. 抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和 烦渴 3. 降压作用 轻度高血压患者有效 促进K+-Na+交换 排出Na+、K+、Cl- 轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略 促进基质膜Na+-Ca2+交换Ca2+重吸收 尿Ca2+； 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药 干扰利尿作用。 抑制磷酸二酯酶：使肾小管细胞内 cAMP远曲小管和集合管对H2O重吸收 尿量。 抑制NaCl的重吸收： 血浆渗透压反射性引起口渴。 临床应用临床应用 1. 水肿 轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损 害性水
8、肿，肝硬化腹水合用螺内酯 2. 高血压病 基础降压药 3. 尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有肾结石者 不良反应不良反应 1.电解质紊乱 低Na+、K+、Mg2+、Cl-碱血症等。 2.高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对 尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。 3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂 ：增加血清胆固醇和 LDL，并伴有HDL的减少。 4.过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、 血小 板减少、坏死性胰腺炎。 弱效利尿药弱效利尿药 n作用弱，少单用，一般不作首选。 n包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。 保钾利尿药 螺内酯 （安体舒通） antisterone 氨苯喋啶（三氨喋啶 )
9、 triamterene 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 （醋唑磺胺） acetazolamide 螺内酯螺内酯 （安体舒通（安体舒通 ） Spironolactone (antisterone)Spironolactone (antisterone) 化学结构与醛固酮相似，是醛固酮的竞 争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆 内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的 K+-Na+ 交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出 减少保钾利尿药。 特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 ，排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长 。 临床应用临床应用 1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿， 肝硬化和肾病综合征
10、水肿 2. 充血性心力衰竭。 不良反应不良反应 轻，少数有头痛、困倦、精神紊 乱；久用可致高血钾，尤其在肾功不 良时；性激素样副作用，如男子乳腺 发育，女性多毛症等。 氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterenetriamterene，三氨蝶啶），三氨蝶啶） 阿米洛利（阿米洛利（amilorideamiloride，氨氯吡咪），氨氯吡咪） 药理作用相似。作用于远曲小管末端 和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸 收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低， 使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾的 利尿作用保钾利尿药。通常与排钾利尿 药合用治疗顽固性水肿。 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide
11、acetazolamide（醋唑磺醋唑磺 胺胺 diamoxdiamox） 抑制碳酸酐酶 H+ 和 H+-Na+交换， Na+、水和重碳酸盐排出 利尿，很弱。 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞 中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成， 降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。 急性高山病 严重者出现脑水肿、肺水 肿，用药以改善症状；或提前24h预防性 用药。 纠正代碱 一般不用，心衰病人用利尿 药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。 利尿药应用原则利尿药应用原则 1. 对因治疗 2. 限制钠盐的摄入 3. 利尿药的应用: 一般的水肿 单用氢氯噻嗪 顽固性的水肿 联合用药。 防止低血钾 保钾和排钾利尿
12、药合用 Dehydrant AgentsDehydrant Agents 脱水脱水药药药药 共同特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不被或少被肾小管重吸收 在肾小管几乎不代谢 甘露醇甘露醇 mannitolmannitol （20%高渗液） 药理作用 1. 脱水作用 迅速提高血浆渗透压组织间的水 分向血浆转移 2. 利尿作用 组织脱水血容量及肾小球滤过 率 在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制 髓袢升支再吸收Na+ 髓质高渗区的渗透压 抑制集合管对水的再吸收。 临床应用 1.脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药 2.预防急性肾功能衰竭 脱水
13、可减轻肾间质水 肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿 量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。 不良反应 少，注射过快有一过性头痛，旋 晕，视力模糊，CHF患者可增加心脏 负荷，禁用；活动性颅内出血禁用。 其他脱水药 山梨醇 sorbitol （25%高渗液） 作用同mannitol，因在肝内 转化为糖元作用较弱。 葡萄糖 glucose （50%高渗液静注） 可部分从血管弥散进 入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和 急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起“反 跳”，与mannitol交替应用。 尿素 urea 作用同sorbitol，作用快而强，持续时间短，
14、也有 反跳，需加用其他脱水药。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *34 Chapter Chapter 2525 n n Antihypertensive DrugsAntihypertensive Drugs 高血高血压压压压病的病的发发发发病机理病机理 来自外界环境和体内的不良刺激，导致大脑皮质功能障碍 ，下丘脑神经内分泌中枢功能失调血管舒缩中枢形成以血 管收缩神经冲动占优势的兴奋灶，引起全身小动脉痉挛，周 围血管阻力增加，血压升高。小动脉长时间痉挛，导致脏器 缺血。肾缺血时，肾小球分泌肾素增多，水解血管紧张素原 生成AngI，后者转化为AngII，又转化为AngII
15、I，其中特别 是AngII使全身小动脉痉挛加重。大脑皮质功能失调可能引起 下丘脑和垂体分泌和释放ADH以及促肾上腺皮质激素释放因 子和促肾上陈皮质激素分泌增多，肾上腺皮质激素增多，使 小动脉痉挛、钠和水潴留。AngII、III刺激肾上腺皮质，使 醛固酮分泌增多，又引起钠潴留，血容量增多。这样血压的 增高就更巩固。 抗高血压药分类抗高血压药分类 1. 利尿药 2. 交感神经抑制药 中枢性降压药 NA能神经末梢阻滞药 肾上腺素受体阻断药 神经节阻断药 3. 肾素-血管紧张素系统抑制药 4. 钙拮抗药 5. 血管扩张药 抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则 根据高血压 程度选用药 物。 高血
16、压危象 及脑病时药 物的选用。 根据并发症 选用药物。 个体化治疗 。 利尿药利尿药 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 特点：作用温和 是临床抗高血压的一线药，可单独 应用治疗轻度高血压或与其他药物联合 应用治疗中、重度高血压。 降压机制： 初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容 量减少而降压 长期用药机制：排钠使血管壁细胞内钠量减 少，钠-钙交换，使胞内钙含量减少，血管平 滑肌舒张而降压；胞内钙减少可使血管平滑 肌对收缩血管物质的反应性降低；可诱导动 脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等 。 利尿药利尿药 吲达帕胺 indapamide 具有利尿和钙拮抗作用，因利尿作用
17、很 弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、 持续时间长。 1.直接舒张小动脉，血管壁张力，对升压 物质的反应性，阻滞钙内流有关，细胞内 钙，钙拮抗作用。 2.促进血管内皮产生EDRF，抗心肌肥厚等 。 交感神经抑制药交感神经抑制药 n中枢性降压药 nNA能神经末梢阻滞药 n肾上腺素受体阻断药 n神经节阻断药 中枢性降压药中枢性降压药 抑制性神经元：2受体，兴 奋 外周交感神经活性 中枢神经系统 兴奋性神经元：受体，兴 奋 外周交感神经活性 ClonidineClonidine 可乐定可乐定 1.扩小A，心收缩力，CO，肾小球 血流量和肾小球滤过率不变 2.抑制胃酸分泌和胃肠蠕动 3.对中枢神经
18、系统有镇静作用 降压机制：激动中枢的2、I1咪唑啉受 体中枢抑制神经元兴奋外周交感活性。 选择性激动延脑孤束核次一级神经元突 触后膜的2受体； 激动延脑腹外侧核吻侧段的I1咪唑啉受 体（I1-imidazoline receptor）； 激动中脑阿片受体。与其降压和治疗阿 片类药物的戒断症状有关。 1. 适于中度高血压，尤高血压兼溃 疡病者； 2. 肾性高血压或伴有肾功不良的高血 压患者； 3. 吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。 1.久用引起水钠潴留； 2.镇静、嗜睡、便秘、腮腺痛、勃起 障碍； 3.突然停药可出现交感神经功能亢进 症状。 MethyldopaMethyldopa 甲基多巴甲基多巴
19、降压作用与可乐定相似，外周血管阻力 ，尤以降低肾血管阻力明显，不减少肾血流 量和肾小球滤过率，故特别适用于肾功能不 良的高血压患者。降压时伴有心率减慢，心 输出量减少；长期应用可逆转左室肥厚。 甲基多巴为前药，在脑内转化为-甲基 去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜2受体而 降压。 治疗中度高血压，肾性高血压或伴 有肾功不良的高血压患者。常与噻嗪类 利尿药合用，也可与其他降压药合用治 疗重度高血压。 常见嗜睡、眩晕、口干、头痛、腹 胀、便秘等。长期大量应用， 20% 病人 出现抗球蛋白阳性反应；极少数出现狼 疮样综合征，肝损害，立即停药。 对性功能抑制作用与用量成正比： 2.0 g 50% Moxo
20、midineMoxomidine 莫索尼定莫索尼定 n第二代中枢性降压药。降压时对HR及CO 无影响，无明显的中枢镇静作用；可逆转 左室肥厚。 n选择性激动 RVLM 的 I1-咪唑啉受体，使 外周交感活性而降压。激动 I1-咪唑啉受 体2受体，故在降压时无心率减慢和中 枢镇静表现。用于轻、中型高血压。 NANA能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药 利血平（reserpine） 作用特点：显效缓慢，作用温和、持 久，停药后仍持效34周 。降压时伴有心率 减慢，CO减少，肾素分泌减少，水钠潴留。 尚有中枢抑制作用。 降压机制：利血平与神经末梢囊泡膜 上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致 囊泡内递质
21、耗竭，使交感神经传导受阻。 GuanethidineGuanethidine 胍乙啶胍乙啶 作用强而持久。舒张阻力血管和容量 血管，回心血量和心输出量减少，肾、脑血 流量减少。长期应用可引起水钠潴留。不易 通过血脑屏障，无中枢抑制作用。 机制：目前认为，胍乙啶代替NA贮存 于囊泡，使正常递质耗竭，并代替NA被释 放。 治疗中、重型高血压，其他降 压药无效的严重高血压者。 主要有体位性低血压，禁用于 伴有严重动脉硬化、心、脑、肾循 环不良等症。 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪（prazosin） 受体阻断药 普萘洛尔（propranolol ） 1 1 受体阻断药受体
22、阻断药 选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体 阻断突触前膜2受体的作用弱，故降压时 心率加快不明显 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量和 肾小球滤过率 长期应用能改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增 生患者排尿困难的症状。 PrazosinPrazosin 哌唑嗪哌唑嗪 应用 轻中度高血压。适于有前列腺肥大的 老年患者。 不良反应 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分患者出现“首剂效应”。 TerazosinTerazosin 特拉唑嗪特拉唑嗪 n药理作用与哌唑嗪相似。可单用或与其 他降压药合用，单用尚适用于良性前列 腺肥大者。 n不良反应有头昏、头痛、心悸、无力、 鼻塞、恶
23、心、肢端浮肿等，“首剂效应” 较少见。严重肾功能不全、孕妇、哺乳 期妇女禁用。 UrapidilUrapidil 乌拉地尔乌拉地尔 n选择性阻断1受体，也激动中枢的5-HT1A 受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反 馈调节，而使外周阻力降低，血压下降。 n适用于各期高血压，子痫、高血压危象， 也适用于后负荷增高的急性左心衰竭。 LabetalolLabetalol 拉贝洛尔拉贝洛尔 竞争性阻断1和受体。降压作用温 和，适用于治疗各型高血压。 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔（propranolol）又称心得安，非选择 性受体阻断药。 血药浓度个体差异大。适用于伴 有心绞痛、脑血管病变的高BP。
24、美托洛尔（metoprolol）选择性1受体阻断药, 因首过效应生物利用度仅为40%，用于治疗高血 压和心绞痛。 阿替洛尔（atenolol）选择性1受体阻断药,血浆 浓度的个体差异较小 。 阻断心脏受体减少心输出量； 阻断肾小球旁器1受体抑制肾素分泌； 阻断突触前膜的2受体抑制其正反馈 作用 ，NA释放； 阻断中枢受体外周交感活性 改变压力感受器的敏感性； 增加前列环素的合成。 神经节阻断药神经节阻断药 美加明（mecamylamin） 咪噻吩（trimethaphan） 只偶尔用于高血压急症、恶性高 血压 、高血压脑病、急性心衰和高血压 危象的治疗。 RASRAS抑制药抑制药 巯基类：卡托
25、普利 ACEI 羧基类：依那普利 磷酰基类：福辛普利 ARB 氯沙坦 losartan、缬沙坦 valsartan Essential Hypertension The renin-angiotensin-aldosterone system Vasoconstriction Angiotensin I Angiotensinogen Renin Inactive kinins ACE Bradykinin Angiotensin II Retention of salt and water Blood pressure increases ACE inhibitorsACE inhibito
26、rs Angiotensin II antagonists Angiotensin II antagonists Kidney Liver Angiotensin Converting Enzyme Angiotensin Converting Enzyme InhibitorsInhibitors 血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利 Captopril 依那普利 Enalapril 雷米普利 Ramipril 赖若普利 Lysinopril 培哚普利 Perindopril 贝那普利 Benazapril 西拉普利 Cilazapril 福辛普利 Fosinopril C
27、aptoprilCaptopril 卡托普利卡托普利 主用于原发性高血压和肾性高血压。 特点： 1）不伴有反射性的心率。 2）不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。 3）可防止和逆转高血压病人血管壁增厚和 心肌细胞增生肥大，对心脏有保护作用。 4）改善高血压病人生活质量，降低死亡率 。 不良反应及注意不良反应及注意 1. 低血压（2） 应从小剂量开始 。 2. 咳嗽（520) 3. 血钾 4. 影响胎儿发育，孕妇禁用。 5. 其他 血管N 性水肿,肾功,皮疹, WBC,味觉异常,脱发等症状。 临床应用临床应用 适用于各期高血压 急性高血压和伴糖尿病者，用卡托普利能增加 机体对胰岛素的敏感性； 福辛
28、普利、雷米普利具有较高的心脏组织亲和 力，逆转左室肥厚效果更好； 伴充血性心衰治疗中，卡托普利、依那普利及 培哚普利具改善心重构作用； 福辛普利、苯那普利适用肝肾功能不全和老年 型高血压； 稳定型心绞痛的高血压，西拉普利 较安全。 ARBARB nAT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、 脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能。 n AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清， 与血管扩张和抗细胞增生有关。 n对AT1受体的选择性大于AT2受体的药物，不影响缓 激肽体内代谢，避免了ACEI的某些不良反应咳嗽， 血管神经性水肿等。此外对组织中AT1经胃促胰酶途 径转变为AT2无影响
29、钙拮抗药钙拮抗药 第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 第二代：多为二氢吡啶类，如尼群地平、尼 索地平、氨氯地平、尼莫地平等。 作用特点作用特点 1.阻滞Ca2+通道Ca2+i小A松弛外周阻力 Bp，对 多数V无明显影响。 2.外周阻力反射性交感神经活性心率（维拉帕米不明显 ）。增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用可克服钙拮抗剂 减弱心肌收缩力的影响。 3. 降压时不降低心、脑、肾等器官的血流量；肾血管阻力， 肾小球滤过率，对伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利； 4.扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏血流量。亲脂性较 高的尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪类可改善脑循环，对痉挛 血管的扩张作用尤其明显；
30、 5.抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度，改 善组织血流； 6. 用药第一周可出现利尿作用，有些二氢 吡啶类药物有持续的排钠利尿作用，一般不引 起水钠潴留。 7. 长期应用可逆转或改善高血压所致的左心室 肌肥厚和血管肥厚，改进心脏功能，增加血管 顺应性。 8. 对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样硬化 作用，故有利于高血压患者的预后。 NifedipineNifedipine 硝苯地平硝苯地平 生物利用度较高，t1/2 约34h。适 用于治疗轻、中度高血压，与利尿药、受 体阻断药合用能增强降压效果。不良反应主 要由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、反 射性心率加快、面部潮红、踝部水肿
31、、皮疹 等。 第二代优点第二代优点 对血管平滑肌的选择性更强。 突出作用于某些部位的血管，对冠状动 脉的选择性更高，尼莫地平、伊拉地平主要 选择性地舒张脑血管。 长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压 所引起的交感神经活性增强的不良反应。 抗动脉粥样硬化的作用更强。 常用第二代药物常用第二代药物 尼群地平（nitrendipine） 对血管平滑肌选择性较高 ，对心脏作用弱，增加冠脉流量，适于各型高血压 。 尼索地平（nisoldipine） 选择性舒张冠状血管硝苯 地平 410倍，增加冠脉侧枝循环和冠脉流量，对 心率及心肌收缩力的影响极小，尤其适用于冠心病 合并高血压者。 氨氯地平（amlodip
32、ine） 长效，血管选择性高，对 心率、房室传导及心肌收缩力均无明显影响，t1/2 3050h，口服一次维持24h。 血管扩张药血管扩张药 1.直接舒张血管药 肼屈嗪，硝普钠 2.钾通道开放药 米诺地尔 直接舒张血管药直接舒张血管药 n直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力 n不抑制交感神经活性，不引起直立性低BP n激活交感神经，心输出量、心率、心肌耗 氧，冠心病易引发心绞痛 n反射性增加醛固酮分泌水钠潴留 n可增加高血压患者的心肌肥厚程度, 合用 利尿药及受体阻断药加以纠正 Hydralazine 肼屈嗪肼屈嗪 n直接扩张小动脉，降压机制可能是通过血管 内皮细胞释放NO，也能使血管平滑肌细胞 膜
33、超极化而干扰Ca2+ 内流，使血管平滑肌 松弛。 n适于中、高度高血压，很少单用 n不良反应：严重时为心肌缺血、心衰，长期 用有水钠潴留，高剂量可引起全身性红斑狼 疮样综合征及类风湿性关节炎 soudium nitoprusside 硝普钠硝普钠 n亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故 需临用前新鲜配置，避光。扩张小A、V， 减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。用于 高血压危象，急慢性心功不全。 n长期用可致氰化物中毒，甲状腺功能。 n作用机制：作用于血管内皮细胞，释放 NO激活血管平滑肌细胞鸟甘酸环化酶 cGMP 血管平滑肌舒张。 钾通道激活药钾通道激活药 钾通道开放药 potassium ch
34、annel openers，K+ channel openers， KCO 钾通道激活药 potassium channel activators KCOKCO 降压作用机制尚未完全阐明，认为促进血管 平滑肌细胞膜 ATP敏感性K+ 通道开放，K+外流 细胞膜超极化电压依赖性钙通道难以激活， 细胞外Ca2+ 内流；同时又通过Na+-Ca2+ 交换 机制促进细胞内Ca2+ 外流，使细胞膜内侧面储池 中膜结合的Ca2+ 增加，最终使细胞内Ca2+ 浓度 降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血 压降低。 PinacidilPinacidil 吡那地尔吡那地尔 强血管扩张药，降压作用强于哌唑 嗪，
35、与氢氯噻嗪利尿药合用时疗效与甲 基多巴相似。主要用于轻、中度高血压 ，与利尿药、受体阻断药合用可提高疗 效，减轻水肿和心率加快副作用。 MinoxidilMinoxidil 米诺地尔米诺地尔 作用强而持久。能增加肾、骨骼肌 、胃肠道、心脏及中枢的血流量本身无 活性，经肝转磺酶 生成活性代谢产物米 诺地尔N-O才发挥作用。用于严重的原 发性或肾性高血压及其他降压药无效时 引起血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及 多毛症等不良反应。 DiazoxideDiazoxide 二氮嗪二氮嗪 强效、速效降压药。静脉注射用于 治疗高血压危象和高血压脑病。有水钠 潴留，50%患者有血糖升高，长期应用 20% 患者出
36、现多毛症，子痫时静脉注射 可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良 反应多，常被硝普钠代替。 新型抗高血压药新型抗高血压药 n前列环素合成促进药 沙克太宁（cicletanine，西氯他宁） 增加前 列环素合成，尚能直接松弛血管平滑肌，阻断 H1受体、轻度利尿、抑制血管平滑肌再增殖，作 用温和，副作用较少。 n5-羟色胺受体阻断药 酮色林（ketanserin）阻断5-HT2A受体，轻 度阻断受体，抑制交感神经放电，有中枢机制 参与。治疗老年高血压者优于青年。 没有安全的药物 只有安全的医师 请记住： 举例举例1 1：用药配伍不当：用药配伍不当 病例摘要：男，45岁，职员。 高血压5年，最高血压18
37、0/120 mmHg 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid。 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围 ； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm，空 腹血糖6.7 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20 年，30支/日，大量饮酒。 诊断： 高血压3级、 极高危。 调整药物治疗：调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd； 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd； 硝苯地平缓释片10 mg, Bid。 2周后血压在130-120/80-70 mm
38、Hg 范围， 随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加 强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L， 尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。 病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐 受好的替米沙坦-最长效的ARB、疗效24小时 ，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减 少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活 PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒 中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据 不断揭晓。 病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对 血糖和血脂的影响很小。 但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，
39、 其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统 ；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌 平衡。 病例分析与点评： （3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释 片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药 多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4 药以上，且品种老化，多系现在的指南已不 推荐的老药。 因此一般情况下，我们可选最新的、最合 适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍 出新的复方。 病例分析与点评： （4）国内外指南早反复强调，一般不用短效 硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长 期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事 件，但比其
40、他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差 。 可参考高血压2010年指南，除非必须，建 议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为 何不优化用更好的、价廉的药物？ 病例分析与点评： （5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发 生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据 2007年中国血脂指南，高血压+高血脂相 当中危病人，即一个高血压就相当于3个 危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。 病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时， 还应使血脂、血糖、体重、生活方式等 指标也达到理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群 ，应该提倡“五达标”，即全面控制心 血管病的多重危险因素。
41、举例举例2 2：治疗效率低下：治疗效率低下 病例摘要： 男 75岁 高血压30年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟30余年、已戒15年, 正服“复降 片”2片 Bid，间断服吉非贝齐0.6 Bid。 体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分， BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。 诊断： 高血压3级（中危患者） 血脂异常（中危患者）， 混合型 调整治疗： 阿司匹林100 mg
42、Qd， 血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平 5mg Qd， 比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。 4周后，血压150/60mmHg ，HR 72次/分 ；血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。 病例分析与点评 （1）因该患者为中危高龄病人，故用 既有证据、又较安全的血脂康调脂 ，使LDL-C达标（3.1 mmol/L）， 其次使TG 和HDL-C 均同时达标。 病例分析与点评 （2）使血压接近达标(150/60 mmHg ) ，尤其对高龄老年、低压较低、且属中 危
43、患者；故血压也基本达标。 （3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管 病的发生或发展。 病例分析与点评 （4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松 ，尤高龄病人还应注意长期安全性。同 时兼顾效益与风险，选择合适的药品与 合适的剂量。 （5）长期用药的安全性较好的他汀类调 脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀20-40 mg Qn。 病例分析与点评 （6）提高用药效率，应该一药多效、合 理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消 或减少。 可见，调药以前的处方，除了针对性 不强、药效不平稳、未能全面达标之外 ，所用药物对于预防心脑血管病的发生 或发展的证据较少、效益较低。 病例分析与点评 然而，调整后的本处方既体现了针对 收缩压高、心率快等个性特点较好的降 压、调脂方案，又同时为冠心病二级预 防（ABC方案）。 降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐 下，协同提高了治疗的效率及其合理性 。