抗生素临床使用2-精选文档.ppt

《抗生素临床使用2-精选文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素临床使用2-精选文档.ppt（79页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、讨论内容 n抗菌药物的分类及简介 n抗菌药物的作用机理及用法 n经验性抗菌药物的选择 n目前抗菌治疗过程中存在的问 题及对策 一、 抗菌药物的分类及简介 n-内酰胺类抗生素 n喹诺酮类抗菌药 n大环内酯类抗生素 n磺胺类 n多肽类抗生素 n氨基糖苷类抗生素 n抗真菌药物 n抗结核药 n抗病毒 n林可霉素或氯霉素 抗生素的作用机制 1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2阻断核糖体蛋白合成 DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、

2、新生霉素 乙胺丁醇 （一）-内酰胺类抗生素 n结构上均含-内酰胺环 n包括：(1)青霉素类 (2)头孢菌素类 (3)头霉素类 (4)碳青霉烯类 (5)单环-内酰胺类 (6)与-内酰胺酶抑制剂的合剂 RCONH O CO2 S CH2R 1) 青霉素类 口服: 青霉素V, 羟氨苄青霉素 注射: 青霉素G: 剂量160-960万U/日 新青II: (苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g/日 氨苄青霉素: 剂量4-12g/日 以上主要用于G(+)菌 氧哌嗪青霉素: 剂量4-8g/日,已替代了羧 苄和磺苄青霉素,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有 效,但对产酶金葡菌无效. 2）头孢菌素类 口服: 头孢菌素羟

3、氨苄(cefadroxil) 头孢氨苄(cefalexin) 头孢拉丁(cephradine) 头孢克洛(cefaclor) 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil) 头孢克肟(cefixime) 头孢布烯(ceftibuten) 注射剂: 第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌，炭疽杆菌和白 喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白 杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力 。 头孢唑啉(cefazolin) 头孢拉丁(cephradine) 第二代头孢菌素: 对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但 对G+球菌略逊于第一代，对G(-)杆菌不如第三代头孢 菌素。主要作用于

4、大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟 菌属等G-菌，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴 沟杆菌多无效。 头孢孟多(cefamandol) 头孢呋辛(cefuroxime) 头孢噻乙胺唑(cefotiam) 第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。 头孢哌酮 (cefoperazone)主要由胆道排泄(80%) 头孢噻肟 (cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效 头孢唑肟 (ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强 头孢曲松 (ceftriaxone)半衰期长达小时 头孢他定 (ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显

5、头孢地嗪 (cefodizime)有提高细胞免疫功能 头孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白结合力高(77- 85%)，主要由肾排泄 头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌 酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中排出 0-36.9% 第四代头孢菌素：对各种-内酰胺酶稳定，易于 穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。 头孢吡肟（Cefepime）对多种B内酰酶稳定，对G+球 菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均 敏感。抗菌活性较第三代头孢菌素强，80-92%由肾排 出，蛋白结合力为5-10%. 头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对 G

6、(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳 定,对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内 的G-菌的作用优于头孢他啶， 80-90%由肾排出, 头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍， 对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高 度稳定. 3）头霉素类 化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，是由头相霉 素（Cephamycin )经半合成而得的一类抗生素， 且以头孢命名。 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强， 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强， 尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌 与头孢西丁相似。 头孢替坦(cefotetan）

7、对需氧（尤其是G-菌）及厌 氧菌均有活力。 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌 素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强28倍。 4）碳青霉烯类 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、 G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高 度稳定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多 生成。要和cilastatin以1：1组成，减少对肾 毒性，用量1-2g/d. 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球 菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强 232倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。 5）单环-内酰胺类 氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓 杆菌)作用强，类似头孢噻肟及

8、头孢哌酮 ，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。 卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌 及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。 6）内酰胺酶抑制剂 -内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合， 从而保护-内酰胺环。 舒巴坦（sulbactam): 优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为 2:1 ，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂 棒酸 (clavulanic acid): 安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂

9、 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1- 0.2g 的合剂 他唑巴坦(tazobactam)： 特治星(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以8:1 合剂 二.喹诺酮类 第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左 旋氧氟沙星。用于肠道感染。 第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星.对肺炎球菌等革蓝阳性菌活性增大 。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星，对 革蓝阳性菌和厌氧菌具强的活性大 喹诺酮类的适应证 1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、 霍乱。 2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效 3.

10、对绿脓杆菌感染有效 一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌 、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素 喹诺酮类的不良反应 1.皮疹 2.胃肠道不适 3.欣快感和失眠 4.淤胆性肝炎 5.与茶碱有相互竟争排泄 6.交叉耐药性 7.影响小儿软骨发育，孕妇慎用。 三.大环内酯类 老的大环内酯类 新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 甲红霉素（克拉仙 ） 螺旋霉素 阿齐霉素 白霉素 地红霉素 交沙霉素 新大环内酯类的优点 1.半衰期长 2.胃肠道反应少 3.对肝功能影响小 四.磺胺类 复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP) 磺胺嘧啶（SD) 五.四环素 四环素 土霉素 强力霉素 六.氯霉素 氯霉素 七.氨

11、基糖甙类 链霉素 丁胺卡那 庆大 妥布霉素 卡那 萘替米星 八.多肽类 万古霉素、去甲万古霉素 九.抗结核药 异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定 吡嗪酰胺 九.抗真菌药 两性霉素B 咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、 伊曲康唑 制霉菌素 5氟胞嘧啶 十.抗病毒药 无环鸟苷 丙氧鸟苷 叠氮胸腺嘧啶 拉米夫定 阿糖腺苷 干扰素 抗生素的不良反应 1.皮疹 2.血象的变化 3.肝功能损伤 4.肾功能损伤 5.药物热 6.软骨发育受影响 7.过敏性休克 抗生素的作用是抗生素的作用是 清除感染部位的病原菌清除感染部位的病原菌 二二. . 抗菌药物的作机理及用法抗菌药物的作机理及用法 B内酰胺酶 肽糖

12、层 细胞浆膜层 青霉素结合蛋白 革兰阳性菌的结构 革兰阴性菌的结构 Porin通道 细胞壁 B内酰胺酶 肽糖层 细胞膜层 青霉素结合蛋白 影响B内酰胺类抗生素的因素 1.抗生素的浓度 2.抗生素透过细胞膜的能力 3.对酶作用的抵抗力 4.对靶酶的亲和力 维持时间维持时间 血清中浓度血清中浓度 浓度 vs. 时间 依赖型 体外活性体外活性 ( (MIC)MIC) 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 3030 Time MIC Time MIC 抗生素浓度 MIC1 Time (100%) Time MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段, 用% 表示 B-内酰胺

13、类 (青霉素 头孢菌素 安曲南 碳青霉烯类) 克林霉素 大环内脂类 红霉素 克拉霉素 TMP/SMz MIC2 30% 50% 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 3131 Time MIC与动物感染模型的关系 020406080100 0 20 40 60 80 100 Time MIC (%) 青霉素 头孢菌素 Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217 治疗4天后致死率 抗生素血药浓度 MIC 时间 曲线下面积 另一类抗菌素：24hr AUC/MIC决定预后 24-hr AUC/MIC 氟喹诺酮类 氨基糖甙

14、类 内酰胺类抗生素的给药方法 A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴 浓 度 时 间 间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的) 三 经验性选用抗菌治疗 影响经验性治疗的综合因素 n考虑当地、当时病原菌流行情况 n根据临床资料判断可能的病原菌 n对病情严重性的判断 n考虑有无基础疾病 CAP患者需要住院治疗的指标（1） n年龄65岁 n有基础疾病 COPD、 支气管扩张、 恶性肿瘤、 糖尿病、 慢性肾衰、 心衰、 慢性肝病、 嗜酒、 营养不良、 脑血管疾病

15、、 脾切除术后等。 CAP患者需要住院治疗的指标（2） n体检发现 呼吸频率30次/分； 舒张压60mmHg或收缩压90mmHg； 脉搏125次/分； 体温35或40； 神志改变； 肺外部位感染的证据。 CAP患者需要住院治疗的指标（3 ） n实验室检查包括 白细胞数4109/L或30109/L或白细胞绝对计数 1109/L。 PaO260mmHg或Pco250mmHg 。 有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl 。 有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出 现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。 红细胞压积30%或血红蛋白9mg/dl。 有脓毒血症或脏器功

16、能不全的表现如代谢性酸中毒或凝 血机制异常。 n呼吸频率 30次/分； n低氧血症： PaO2 / FiO2 4小时以上； n少尿。 重症 CAP 的临床定义 影响经验性治疗的综合因素 n考虑当地、当时病原菌流行情况 n根据临床资料判断可能的病原菌 n对病情严重性的判断 n考虑有无基础疾病 基础疾病与病原菌（1） n青霉素耐药和耐药肺炎球菌： 年龄65岁， 3月内有-内酰胺类药物治疗史， 慢性酒精中毒史， 免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗）， 多种内科疾病史， 有日间监护中心内儿童接触史。 基础疾病与病原菌（2） n革兰氏染色阴性肠道细菌： 养老院病人， 潜在的心肺疾病， 多种内科疾病， 近

17、期抗生素治疗史。 n铜绿假单胞菌： 结构性肺疾病（支气管扩张）， 皮质激素治疗（泼尼松10mg/日）， 近一月广谱抗生素治疗7天， 营养不良。 CAP患者分入4组 I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。 II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。 IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。 IVB组：重度住院病人（ICU）， 有铜绿假单胞菌危险。 第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险 因素 第二组：门诊患者，伴心肺疾病， 有/无危险因素 第三组：住院患者，未住入IC

18、U 第三组：住院患者，未住入ICU 第 四 组：住入 ICU 的患者 第 四 组：住入 ICU 的患者 是否患有肺炎？ 是 否 应用CAP指南不适用CAP指南 考虑其它诊治方法，如COPD 估计病情严重程度 是否适合门诊治疗？ 轻度肺炎中度住院治疗重度需住ICU 抗生素经验治疗 病原学确定治疗后改善无改善或出现并发症 CAP诊疗流程图 院内获得性肺炎的经验性治疗 院内获得性肺炎病原菌 n革兰阴性肠杆菌 n铜绿假单胞菌 n肺炎克雷白杆菌 n金黄色葡萄球菌 n肺炎链球菌 n厌氧菌 n病毒 n军团菌 n卡他莫拉氏菌 nB组链球菌 医院获得性肺炎(NP)的病原菌 (39th ICAAC, 1999 )

19、 n有危险因素： （腹部手术、误吸 上述菌厌氧 菌 n有危险因素： (昏迷、头部创伤 、糖尿病、肾功衰) G，金葡菌 n无危险因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌属 其它肠杆菌科 NP的病原菌 (39th ICAAC, 1999 ) n有危险因素： （长期在ICU、长期抗生素 治疗) MRSA 多重耐药的Gb n有危险因素： (大剂量激素治疗) 绿脓杆菌 军团菌 院内获得性肺炎病人分类: (1) 无特异性危险因素、轻中度肺 炎，发病时间不论早晚； (2) 有特异性危险因素，轻中度 HAP， (3) 严重 HAP伴危险因素；或无危 险因素，晚期发病。 * 入院后

20、35% 以维持 SaO2 90% n影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞 n严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭 n休克（收缩压 4小时 n尿量20ml/小时或4小时内尿量 80ml（除 非另有原因） n 需要血透的急性肾功能衰竭 HAP 的经验性抗生素治疗 疾病严重程度； 危险因素； 特殊病原体； HAP发生时间等来选择。 疾病严重程度 危险因子 HAP发生时间 推荐处理方法 轻中度重度 是 否 任何 时间 1 4天4天 HAP 否是 任何 时间 任何 时间 ATS1ATS2ATS1ATS3 ATS3 HAP处理流程图 中度住院治疗 表1：轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病 时间不

21、定或早期严重的HAP 核心病原菌 核心抗生素 肠杆菌科-革兰氏阴性细菌 -大肠杆菌 -克雷白氏菌 -变形杆菌 -粘滞沙门氏菌 第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢 菌素 -头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或 -头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或 -头孢唑肟 1 g, Q 12 h 第四代头孢菌素(cefepime) -内酰胺十-内酰胺酶抑制剂(氨苄西 林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌 拉西林-他唑巴坦) 若青霉素/头孢菌素过敏 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 -氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球 菌，选用环丙沙星)或 肺炎链球菌 -林可霉素/氨曲南联合用药 流感嗜血杆 菌 表2: 轻一

22、中度HAP，伴有危险因素，发病时 间不限 核心病原菌 + 核心抗生素 厌氧菌（近期腹部手术、有胃 内容物吸入） 林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 - 内酰胺十-内酰胺酶抑制剂： 哌拉西林-他唑巴坦4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h 金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭） +/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除） 军团病菌（大剂量糖皮质激素 ） 红霉素+/-利福平（确诊时应用 加利福平） 绿脓杆菌（长期住ICU，大量 使用皮质激素和抗生素、肺实 质疾病） 按重度HAP处理 n如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离 出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌

23、 活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美 洛培南等, 或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉 素)。 n金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑 外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万 古霉素直至MRSA被排除为止。 n对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机 械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株 MRSA等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素 。 表-3：严重HAP伴危险因素 或严重晚期HAP 核心致病菌 + 核心抗生素 绿脓杆菌 不动杆菌 氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉 素、阿米卡星) 或：环丙沙星 400 mg, IV Q 12h

24、加上以下一种抗生素： -哌拉西林-他唑巴坦 或 -泰能 500 mg, IV Q 6 h 或 -美洛培南 1.0 g, IV Q 8 h 或 -凯复定或复达欣 2.0g, IV Q8h 或 -头孢匹肟(Cefepime) 或 - 头孢匹罗(Cefpirome) 四、抗生素使用应注意的几个问题 （一）病原学诊断 （二）抗生素使用3R原则 （三）细菌的耐药问题 （四）策略性换药 中度住院治 疗 中度住院治 疗 已用抗生素患者的经验性调整治疗 青霉素类 头孢菌素类 庆大霉素/妥布霉素 亚胺培南 喹诺酮类 碳青霉烯类 碳青霉烯类 环丙沙星 环丙沙星/氨基糖苷类* 氨基糖苷类 头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴

25、坦，头孢吡肟 阿米卡星 美罗培南，头孢吡肟 * 依据本地药敏监测资料 (Wanderink RG, 2001) 已用药物 首 选 可 选 抗病原微生物治疗 (1)金黄色葡萄球菌(MSSA) n首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福 平、庆大霉素； n替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复 方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。 MRSA n首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈 替米星： n替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青 霉烯类或壁霉素。 (2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变 形杆菌、肠杆菌属等) n首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖 苷类(参考药敏试验可以单用)。 n替代：氟喹诺酮类

26、、氨曲南、亚胺培南 、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。 (3)铜绿假单胞菌： n首选：抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉 西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、 美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴 坦钠等) 、氟喹诺酮类及氨基糖苷类 。 n替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培 南。 (4)不动杆菌： n首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米 卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。 (5)厌氧菌： p首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。 p替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、 头孢西丁。 (8)真菌： n首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、 酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多 对氟康唑敏感。两

27、性霉素B抗菌谱最广 ，活性最强，但不良反应重，当感染严 重或上述药物无效时可选用。 n替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)； 咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐 球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌 、念珠菌、隐球菌等)。 （五）合理的给药方案和疗程 n合理的剂量及疗程 n合理的静脉给药浓度 n合理的给药次数 n合理的投药途径 （六）抗菌治疗失败的常见原因 v诊断是否有误 v细菌对所选抗生素耐药或病灶不能达到 有效浓度 v过分相信细菌培养结果，特别是痰培养 污染可能性很大 v感染病灶引流不畅 v病人免疫功能低下或有严重基础疾病 v二重感染、混合感染或继发感染 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 7777 氨曲南是泌尿系统感染最佳选择 氨曲南是泌尿道感染最佳选择 n大肠杆菌是泌尿道最主要的致病菌约占 70% n喹诺铜类对大肠杆菌耐药率高达75%以 上 n氨曲南在泌尿道药物浓度高 n窄谱、不易选择出耐药菌 n对泌尿道大部革兰阴性菌有良好的抗菌 活性 泌尿系统常见致病菌