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1、糖尿病(diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征(碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱)。 典型临床表现“三多一少” 即多饮、多食、多尿和体重减轻。,糖尿病诊断标准（2012年ADA）,1型糖尿病(T1DM，IDDM) 2型糖尿病(T2DM，NIDDM) 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病(GDM),糖 尿 病 的 分 型,1、2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 青少年发病40岁 病因 胰岛B细胞破坏 胰岛素抵抗和 胰岛素绝对不足 胰岛素分泌缺陷 起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭
2、 症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖 急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高 渗性昏迷 慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 自身抗体 多阳性 常为阴性 胰岛素治疗反应 依赖胰岛素生存 不依赖胰岛素生存 对胰岛素敏感 对胰岛素抵抗,糖尿病并发症,急性并发症 （感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒） 慢性并发症 微血管：肾病变、视网膜病变等 大血管：冠心病、高血压、 脑卒中、下肢坏疽等 神 经：糖尿病神经病变,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则 目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。 综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、 糖尿病教育和药物治疗。,糖尿病的治疗,药物治
3、疗 胰岛素Insulin 口服降糖药(5类)： 磺酰脲类Sulfonylureas 双胍类Biguanides 胰岛素增敏剂Insulin sensitizer -葡萄糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors 餐时血糖调节剂Prandial glucose regulators 其他新型降糖药,第一节 胰岛素,酸性蛋白质，由51个氨基酸组成，A链含21氨基酸残基，B链含30个氨基酸残基，两条肽链借两个二硫键(7、20）连接在一起。,The chemical structure of human insulin.,Insulin 胰岛素,Glucagon 胰高血糖素,Somat
4、ostatin 生长抑素,低血糖,高血糖,胰高血糖素,胰岛素,肝脏释放 葡萄糖入血,脂肪细胞 摄取葡萄糖,血糖稳定,胰岛素于1921年由加拿大人F.G.班廷和C.H.贝斯特首先发现。 1922年开始用于临床Thompson成为世界上第一个接受胰岛素治疗的糖尿病患者。 1923年，班廷和麦克劳德获得诺贝尔生理学和医学奖。 11月14日世界糖尿病日,胰岛素的来源,动物（猪或牛）胰岛素 人胰岛素：人工合成或半合成 DNA重组技术 B链30位丙氨酸苏氨酸,目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。,药理作用,促进脂肪的合成，抑制分解 促进糖原的合成和贮存，加速葡萄糖氧化和酵解，抑制糖原分解和糖异生 促进氨
5、基酸的转运和核酸、蛋白质的合成 加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流 激活Na+-K+-ATP酶，促K+内流，降低血钾,胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素， 也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。,作用机制,临床应用,IDDM NIDDM初治时需迅速降血糖至正常水平者； NIDDM经饮食控制或用口服降血糖药未控制者； 发生各种急性或严重并发症的糖尿病 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病,1.糖尿病,2.细胞内缺钾,300 ml 25%Glucose+20UInsulin+3gKCl=GIK液,K+内流,防治心梗时心律失常，增加心肌收缩力,临床应用,胰岛素的给药
6、途径,皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。 静脉注射 只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。,常用重组人胰岛素制剂及其效应时间,￥217.20元,￥248元,￥95元,￥64元,低血糖：最常见 原因：胰岛素过量；未按时进餐；运动过多， 肝肾功能不全的病人。 表现: 饥饿感、出汗、手抖、焦虑、震颤 严重者共济失调、昏迷、惊厥、休克、死亡 预防：熟知症状，随身带糖 治疗：饮糖水或进食，重者静注50%glucose20-40ml 注意：老年人“无警觉性低血糖昏迷”,不良反应,过敏反应 原因：动物胰岛素纯度低、杂质多 表现: 瘙痒、
7、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿、 过敏性休克 防治：H1-R阻断剂，糖皮质激素 脂肪萎缩 注射部位，女男，改用高纯度制剂,不良反应,胰岛素抵抗 定义：机体对胰岛素的敏感性下降称为胰岛素抵抗， 又称为胰岛素耐受性。,不良反应,第二节 口服降血糖药,磺酰脲类Sulfonylureas 双胍类Biguanides 胰岛素增敏剂Insulin sensitizer -葡萄糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors 餐时血糖调节剂Prandial glucose regulators,一、磺酰脲类 Sulfonylureas,第一代: 甲苯磺丁脲 tolbutamide D860 氯磺丙脲
8、 chlopropamide P607 第二代: 格列本脲 （优降糖） glyburide 格列吡嗪 glipizide 格列喹酮 gliquidone 第三代: 格列美脲 glimepiride 格列齐特（达美康）gliclazide,1. 降血糖作用 对胰岛功能尚存的患者有效， 可降低正常人血糖,刺激胰岛B细胞释放胰岛素,降低血清糖原水平,增加胰岛素与靶组织的结合能力,机制,药理作用及作用机制,2.抗利尿作用,氯磺丙脲,ADH分泌、作用,抗利尿,用于中枢性尿崩症,3.影响凝血功能,血小板粘附力减弱 刺激纤溶酶原合成,格列齐特,体内过程,A: 口服易吸收 D: 血浆蛋白结合率很高 M: 在肝
9、脏氧化成羟基化合物 E: 从尿排出,临床应用,1. 胰岛功能尚存的2型糖尿病 且单用饮食控制无效者。,2. 尿崩症：氯磺丙脲,不良反应,过敏反应 胃肠道反应 肝损害： 氯磺丙脲 白细胞、血小板减少及溶血性贫血(一代) 低血糖： 氯磺丙脲引起持久性低血糖,老年人及肝、肾功能不良者忌用,药物相互作用,二、双胍类 Biguanides,二甲双胍（metformin，甲福明） 苯乙双胍（phenformin，苯乙福明）,明显降糖尿病患者的血糖 对正常人血糖无明显影响,药理作用及作用机制 促进脂肪组织摄取葡萄糖 增加肌肉组织中的无氧酵解 降低葡萄糖在肠的吸收,糖原异生 抑制胰高血糖素释放,临床应用 用于
10、轻症糖尿病， 尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。 不良反应 胃肠道反应、低血糖(少见) 乳酸性酸血症、酮血症(严格掌握适用症并限制用量) 禁忌症 年龄80岁、肾脏功能不全、心衰、有肝病史或饮酒过量,三、胰岛素增敏药 Insulin sensitiser,噻唑烷酮类化合物(thiazolidinediones, TZDs),环格列酮 ciglitazone 恩格列酮 englitazone 曲格列酮 troglitazone 罗格列酮 rosiglitazone 吡格列酮 pioglitazone,￥79.00元,药理作用,1. 改善胰岛素抵抗、降低高血糖： 降低空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素
11、及游离脂肪酸 2. 改善脂肪代谢紊乱： 显著降低2型糖尿病患者甘油三酯，增加高密度脂蛋白(HDL)，降低低密度脂蛋白(LDL)。 3. 对2型糖尿病血管并发症的防治作用： 抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，抗动脉粥样硬化；延缓蛋白尿的发生，减轻肾小球病变。 4. 改善胰岛B细胞功能： 增加胰岛面积、密度和胰岛素含量，但不影响分泌，减少胰岛细胞死亡阻止B细胞衰退。,【作用机制】,通过竞争性激活过氧化物酶增殖体受体-（PPAR- ）调节胰岛素反应性基因的转录，以控制葡萄糖的生成、转运和利用。,PPAR 在调控脂肪细胞分化和调控糖、脂肪、能量代谢等多种代谢中起着重要作用,不良反应,嗜睡、肌肉
12、和骨骼痛、头痛、消化道症状等 肝毒性：曲格列酮 心血管疾病：罗格列酮 膀胱癌：吡格列酮,临床应用,胰岛素抵抗和2型糖尿病,四、-葡萄糖苷酶抑制药,阿卡波糖（拜唐苹） 抑制小肠-葡萄糖苷酶， 抑制碳水化合物的分解 轻中度2型糖尿病，尤其老年患者 胃肠道反应多见,￥73.30元,食物淀粉(多糖),唾液、胰淀粉酶,寡糖(麦芽三糖、-糊精),阿卡波糖（-） -葡萄糖苷酶,双糖(麦芽糖、异麦芽糖、蔗糖),单糖(葡萄糖、果糖),微绒毛表面 (上皮刷状缘),作用机制： 促胰岛素分泌剂 模仿胰岛素的生理性分泌,瑞格列奈 repaglinide 那格列奈 nateglinide,适用于2型糖尿病和糖尿病肾病患者
13、。,五、餐时血糖调节药,第三节 其他新型降血糖药,以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)为作用靶点的药物 GLP-1受体激动剂 依克那肽exenatide(百泌达) 二肽基肽酶(DPP-)抑制剂 磷酸西格列汀sitaglipin phosphate (捷诺维) 西格列汀+二甲双胍(捷诺达),第三节 其他新型降血糖药,胰淀粉样多肽类似物 醋酸普兰林肽pramlintide acetate 迄今为止第二个获批准用于IDDM的药物。 应用：IDDM和NIDDM的辅助治疗， 但不能替代胰岛素,1、可以静脉注射的胰岛素制剂是： A 正规胰岛素 B 低精蛋白锌胰岛素 C 珠蛋白锌胰岛素 D 精蛋白锌胰岛素 E
14、 以上都不是 2、用下列哪种氨基酸代替猪胰岛素B链第30位 丙氨酸可获得人胰岛素？ A 精氨酸 B 苏氨酸 C 谷氨酸 D 甘氨酸 E 赖氨酸,3、关于胰岛素的作用，下列哪一项是正确的： A促进葡萄糖利用， 促进糖原分解及糖异生 B抑制脂肪合成，促进脂肪分解 C抑制蛋白质合成，抑制氨基酸进入细胞 D促进K+进入细胞，降低血钾 4、合并重度感染的糖尿病病人应选用： A 氯磺丙脲 B 格列本脲 C 格列吡嗪 D 正规胰岛素 E 精蛋白锌胰岛素,5、可降低磺酰脲类药物降血糖作用的药物是： A 保秦松 B 水杨酸钠 C 氯丙嗪 D 青霉素 E 双香豆素 6、胰岛素、磺酰脲类及双胍类的共同不良反应是： A乳酸血症 B粒细胞缺乏 C低血糖症 D胃肠反应 、黄疸,