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1、病例概要病例概要 患者，男，69岁，平素体健，否认既往肝病史，HCV（ -），HIV（-），乙肝表面抗原（-）。发热伴左胸部 隐痛2 周，夜间为甚，最高达39左右，伴左侧胸部 深呼吸及体位改变时隐痛。应用退热药后可退热，出 汗明显，乏力，偶感心悸。无明显咳嗽咳痰，无明显 胸闷不适。当地医院先后予阿奇霉素、奈替米星、头 孢曲松等治疗后无好转，出现肝功能异常（ALT 131 IU/L，AST 88IU/L，GCT 80 IU/L），转诊我院 。入院时查体：神清，精神可，消瘦，皮肤巩膜无黄 染，浅表淋巴结未及肿大。左下肺语颤减低，叩诊浊 音，呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音。腹软，无 压痛，双下肢无
2、浮肿。杵状指（）。胸片示：左侧 中等量胸腔积液。肝功能：ALT 117IU/L，AST 89 IU/L，-GCT 88 IU/L。诊断：1、结核性胸膜炎 ；2、肝功能异常。 患者入院后完善相关检查，第2天查肝功能：ALT 117IU/L ，AST 89 IU/L，-GCT 88 IU/L。第3天起予以注射用 还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）、甘草酸二铵（甘利欣）静滴 保肝。第5天停用甘草酸二铵（甘利欣），改用多烯磷脂酰胆 碱注射液（易善复）。第7天查肝功能：ALT 167 IU/L， AST 89 IU/L，第8天加用异甘草酸镁注射液（天晴甘美） 。第9天开始予静滴莫西沙星、阿米卡星及口服乙胺丁醇诊
3、断 性抗痨，口服强的松对症治疗。第10天复查肝功能，ALT 281IU/L，AST202 IU/L，-GCT 111 IU/L，加用注射 用复合辅酶（贝科能）。第14天查肝功能，ALT 473IU/L， AST253IU/L，-GCT 160IU/L，停用莫西沙星。第15天 停用异甘草酸镁（天晴甘美），改用复方甘草酸苷注射液（ 美能），并加用注射用左卡尼汀（克非）。第18天复查肝功 能，ALT 390IU/L，AST141IU/L。 第22天复查肝功能，ALT 326IU/L， AST102IU/L，加用莫西沙星口服抗痨。第26天 复查肝功能，ALT 320IU/L，AST87IU/L。第 3
4、0天复查肝功能，ALT 297IU/L，AST 115IU/L，-GCT 256IU/L。第33天予强的松 减量。第36天复查肝功能，ALT 109 IU/L，AST 31IU/L。第41天复查肝功能，ALT 59IU/L，AST 27IU/L，-GCT 143IU/L。患者要求出院回当 地治疗，予以办理，嘱出院后继续抗痨治疗，定 期复查肝功能。 开始时间药品名称及用法停止时间 6月27日还原型谷胱甘肽1.2gNS 100ml，ivgtt，qd 6月27日甘草酸二铵150mg5%GS 250ml, ivgtt，qd6月29日 6月27日安乃近 1/2支，滴鼻6月28日 6月28日RL 500m
5、lonce 6月28日Vitc 2.0gVitcB6 0.2g+5%GS 250ml，ivgtt，qdonce 6月29日多烯磷脂酰胆碱15ml5%GS 250ml, ivgtt，qd 6月29日人血白蛋白 10g,ivgtt,qodonce 6月29日乐凡命,250mL,ivgttonce 7月2日异甘草酸镁15ml5%GS 250ml, ivgtt，qd7月9日 7月2日人血白蛋白 10g,ivgtt,qd7月3日 附表1 药物使用情况（1） 7月3日莫西沙星0.4g,ivgtt,qd7月8日 7月3日丁胺卡那0.4gNS 500ml,ivgtt,qd 7月3日乙胺丁醇0.75g,po，q
6、d 7月4日奥美拉唑20mg，po，qd 7月6日贝科能3支5%GS 250ml, ivgtt，qd 7月8日强的松 早10mg，晚5mg，po7月27日 7月9日左卡尼汀3.0g+5%GS 250ml，ivgtt，qd7月29日 7月10日复方甘草酸苷注射液100ml5%GS 250ml, ivgtt，qd 7月16日莫西沙星0.4g,po,qd 7月17日补达秀1.0 g,po,tid 7月25日Vitc 2.0gVitcB6 0.2g+5%GNS 500ml，ivgtt，qd 7月27日强的松5mg，po,qd 附表1 药物使用情况（2） 附表2 肝功能检查结果 日期ALTASTALb-
7、GCT 当地医院1318829.380 6月26日117892488 7月1日16715121 7月3日281202 111 7月8日473253 25160 7月12日39014126 7月16日32610225 7月20日3208729 7月24日29711526256 7月30日1093126 8月3日592726143 讨论讨论 本患者无既往肝病史，在外院接受了阿奇霉 素、奈替米星、头孢曲松的治疗，出现肝功 能下降，入院以后则予以莫西沙星、丁胺卡 那、乙胺丁醇等抗结核，治疗过程中肝功能 随使用药物的改变发生变化，提示药物性肝 损伤可能性大。 药物性肝损伤 定义：是指由药物本身或其代谢产
8、物引起的肝脏损 害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程 较长，可超过1年1。 随着各种新药的广泛应用以及联合用药的增多，药 物性肝损伤的发生率逐年增高。在已上市应用的化 合性或生物性药物中，有1100种以上的药物具有潜 在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健 药亦有导致肝损伤的可能。 然而，即使肝组织学检查也只能识别肝损伤的类型 和程度，而不能证明肝损伤就是某种药物作用的结 果。建立明确的DILI诊断对绝大多数患者来说至今 仍不可能。 流行病学 药物性肝损害的调查资料显示，重症药物性肝损伤 多由抗菌药物引起。 国外报道抗感染药物、非甾体抗炎药是最主要的引 起肝损伤的药物 国内吴晓
9、宁等2总结2003-2007年药物性肝损伤病 例分析文献报道的总体临床特点,发现国内文献报道 导致肝损伤的前5类药物依次为抗结核药(4378) 、中药(1617)、抗微生物用药(1260，将抗 生素、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药均归为抗 微生物用药)、甲亢用药(560)及抗肿瘤药(5 11)。 青霉素类 天然青霉素:很少直接引起肝脏损伤，但可引 起伴有发热、皮肤发红等过敏症状的肝损伤 ，发病机制一般是过敏反应所致。 合成青霉素:更容易引起直接肝损伤。氟氯西 林出现严重肝脏不良反应的几率可达1/15000 ，阿莫西林克拉维酸（安美汀）引起急性胆 汁淤积的报道亦有数例。 头孢菌素类 比较容易见到
10、的是轻度或一过性转氨酶水平升高， 较少发生临床上有问题的肝损伤。 需要注意的是，头孢唑林、头孢克洛、头孢替安、 头孢美唑等药物可能引起较严重肝损伤。发病机制 多与过敏反应有关。 说明书中提示：头孢曲松肝功能异常发生率为5%。 其不良反应与治疗的剂量、疗程有关胆道是其 重要排泄途径 冯丽萍3调查了广东省部分医院使用-内酰胺类 抗生素出现药品不良反应(ADR)的病人具体情况，其 中消化系统损害占头孢曲松其不良反应的5.6%，主 要临床表现包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、 肝炎。 大环内酯类 由于肝胆系统是大环内酯类排泄的主要途径，因此该类药物 易引起肝损伤。肝损伤多在开始给药后221d发生，发病
11、机 制可能与过敏反应有关。 SFDA说明书范本中提示：阿奇霉素可引起血清氨基转移酶、 肌酐、乳酸脱氢酶、胆红素及碱性磷酸酶升高；希舒美(注射 用阿奇霉素)表明其可能致肝/胆不良事件的发生：肝功能异 常包括肝炎和胆汁淤积性黄疸，以及肝细胞坏死和肝功能衰 竭，后者中某些病例可能致死。 吴芳4通过检索维普全文数据库,对19992007年国内临床 使用阿奇霉素出现肝损害的报道进行统计和分析,结果阿奇霉 素所致肝损害的不良反应在各年龄段均有发生,但尤以儿童 (15岁)为多见。报道中所发生的肝损害患者的给药途径以静 脉滴注为主,在口服给药中偶有发生。认为阿奇霉素所致肝损 害与年龄、给药途径有一定的关系，与
12、性别无关。 氨基糖苷类 氨基糖苷类抗菌药很少引起药物性肝损伤。 然而，也有少数病例显示，阿米卡星或庆大 霉素可引起肝胆系统酶的升高，妥布霉素可 引起胆汁淤积，卡那霉素可引起肝损伤。 说明书中提示：奈替米星可能引起血清氨基 转移酶(SGOT和SGPT)、碱性磷脂酸酶、胆红 素值上升，发生率约为15。 陈莲珍5等对应用过国产硫酸奈替米星注射 剂的住院患者疗效和安全性进行回顾性调查 和统计分析，71例中4例出现转氨酶升高。 喹诺酮类 喹诺酮类应用临床可出现肝功生化指标升高,也可见有巩膜和 皮肤黄染,偶见有肝炎、胆汁滞留或肝衰竭。 有动物实验表明，长期给予高剂量氟喹诺酮类药物可产生明 显肝毒性，尤以静
13、脉给药为重，可见肝肿胀、胆汁淤积，甚 至肝细胞坏死，其机制与药物直接毒性或高敏反应有关6。 环丙沙星上市初期曾有4例爆发肝衰竭,其中2例死亡。根据 WHO ICSR数据库中的报告，莫西沙星引起肝酶升高57例，血 清谷草转氨酶升高26例，谷丙转氨酶升高25例，肝衰竭18例 ，肝功能异常35例，肝炎32例，胆汁淤积型肝炎17例，肝细 胞损害18例，胆红素血症23例，黄疸54例。肝毒性最严重的 是曲伐沙星,1998年上市后约200万例患者接受治疗，已出现 150例肝毒性症状,至少14例急性肝衰竭,其中4例接受肝移植, 另5例死亡。 由于部分经过肝脏代谢，口服给药可增加肝脏不良反应发生 几率。 四环素
14、类 四环素引发的肝损伤主要出现在使用大剂量 （1.5g以上）静脉给药的患者，呈类似于 Reye 综合征的微小囊状脂肪肝的症状，有时 病情加剧。其发病机制可能是线粒体中脂肪 酸-氧化功能障碍、脂肪转运功能障碍或与 药物本身的肝毒性有关。 米诺环素所致肝损伤的发生率较高，有很多 重症，甚至死亡病例的相关报道。如果发病 在给药的早期（数周之内），多数患者往往 伴有过敏症状，提示其发病机制可能与过敏 反应有关。 其他抗菌药物 磷霉素钠引起的肝脏损害较为多见，且常以肝细胞 损伤型为主。王艳波7等报道,1例67岁女性感冒患 者,无肝炎病史,给予磷霉素4 g静脉滴注后发生药物 中毒性重症肝炎。 新诺明-甲氧
15、苄啶合剂致使黄疸发生率偏高，其肝脏 损伤类型以胆汁淤积型为主，也可见肝细胞损伤型 或混合型，部分严重病例有时发生肝细胞坏死性变 化，需要引起高度注意。 张洁8报道，有些患者在应用克林霉素后出现血清 转氨酶升高及黄疸，但无肝病毒指标，多数为一过 性，停药后即可消失。 抗结核药物 目前抗结核治疗方案仍以异烟肼(INH)、利福平 (RFP)、吡嗪酰胺(PZA)和乙胺丁醇三联或四联联合 应用为主，这些药物均可引起肝损害，甚至可发生 急性肝坏死导致因肝功能衰竭而死。 有文献报道，使用含INH,RFP,PZA的治疗方案时，药 物性肝炎的发生率可高达10%一20%9-10。 需要高度重视的是，这些药物在联合
16、应用时致肝损 伤的发病率很高，而单独使用乙胺丁醇时，却不引 起肝损伤。 抗真菌药 酮康唑服用后，约有10%50%的患者肝胆系统酶有 升高现象，约1或0.1的患者可出现较严重的肝 损伤，在发病患者之中，约60%是在给药后6 周之内 出现肝脏损害，6个月以后发作的病例较少见。 氟康唑导致转氨酶水平升高的发生率约为25%。 伊曲康唑很少引起肝损伤。 动物实验显示，灰黄霉素也具有明显的肝细胞毒性 ，其发病机制多与代谢性特异性反应有关。 结语 使用抗菌药物进行治疗时，轻度转氨酶水平升高的 发生率较高，而且转氨酶水平升高的发生率也依疾 病种类而不同，很难正确判断临床上所观察到的异 常情况是否与药物本身直接相关。 为避免此类药物性肝损伤的发生，应严格按照药 典规定的安全剂量用药。 过敏体质者，妊娠妇女、老年人及儿童使用药品， 应更加谨慎选择药物、剂量及给药途径。 对肝肾功能不良人群，应定期密切监测肝功能，发 现后及时处理，降低药源性肝损伤的发生率与危害 。 欢迎赐教 感谢聆听