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1、内 容,安全概述 风险管理 病人安全 职业安全 防范措施,第一部分 安全概述,一、何谓“安全”？,安全的定义 不受威胁 没有危险 危害和损失,二、定 义,安全是没有不可接受的风险 安全是指人们在暴露于危险因素的情况下将失误、疾痛或财产损失风险最小化,三、病人安全,一般是指病人在接受护理全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡,调 查 分 析,护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1月至 2005年12月严重医疗不良事件的调查分析：,调 查 分 析,1999年美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中 医生占38%
2、 药师占11% 护士占38% 在其他人员30%50%的差错 事故中2%源于护士,3548例严重医疗不良事件,序号 事件 例数 1 病人自杀 464 2 手术部位错误 455 3 手术或者手术后并发症 444 4 给药错误 358 5 由于治疗延误导致死亡 269 6 病人跌倒致伤 189 7 病人约束中发生死亡 138 8 病人被强暴 121 9 输血问题 94 10 失火 65 11 麻醉问题 58,中国医院协会完成的调查报告 医院场所暴力伤医情况显示,有96%的医务人员曾遭谩骂、威胁。 20032012年，全国共发生恶性暴力伤医事件40起，2012年达到顶峰共11起，且都造成医务人员功能障
3、碍、残疾、死亡等严重后果。 40起恶性暴力伤医事件，行凶主要原因多是患者死亡、久病不愈或仅仅因怀疑而报复。精神病患者行凶不足一成。,护理工作环境与病人安全,病人病情更重 病人在医院停留时间短（5.6天、10.9天） 护理人员流失（2007年 8.4%，27.1%） 护理人员工作时间长（12小时） 医学护理知识和技术的快速增加 其他,不良事件原因分析,第1位 沟通不够 第2位 人员的能力 第3位 对病人观察评估不及时、不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程,六 国际护士节主题,2005年：为了病人安全，抵制伪劣药品 2006年：保证安全的护士配置，保障病人 的生命安
4、全 2007年：营造优良执业环境，提供优质护理服务（内涵就是病人安全）,2019/1/22,18,人力资源管理辅导,反 思,“人无远虑，必有近忧 ” “是故君子安而不忘危，存而不忘亡， 治而不忘乱，是以安身而国家可保也。” “Risk is Salt and Sugar of Life ” “ 达摩克里斯之剑 ” 如何加强护理安全的管理?,第二部分 护理风险管理,一、概 念,风险(Risk) 可能发生的危险 可能后果与预期存在差异 带来负面影响或导致损失 一般特征：不确定性、客观性、相对性可认知性、可变性 荷兰：患者洗澡、高年资护士值夜班,二、风险与危机的关系,风险（Risk)：没有爆发的危机
5、 危机（Crisis):失去控制的风险 （生产小的、窄的消防汽车） 医院风险的特征： 广泛性、多样性、隐含性,概 念,护理风险：医院内病人护理过程中有可能发生的一切不安全事件 护理风险管理是有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失。通过对护理风险的分析，寻求对护理风险的防范措施，尽量减少护理风险的发生 风险管理五步法：是包括风险识别、评估、应对、监控、系统管理。风险管理效果评价,三、 护理风险的来源,直接：给药、抽血、压疮、烫伤等 间接： 输液器无菌标识不合格、医疗设备 故障、护理用品不足 保安安全、医疗设施安全、防火、防暴、防盗、自然灾害、重大意外事故 无执照人员 岗前培训,1 护
6、理工作有关方面,高危人群：（评估态度和能力，合理安排工作） 操作不规范者、知识老化者、责任心不强者 业务水平差者、实习生、陷入家庭纠纷与精神困扰的护理人员（注水） 高危意识：（加强安全和警示教育） 职业道德差、主管意过强、 安全意识淡薄、 法制观念不强,护理工作有关方面 高危时段（掌握工作规律、合理调配人力资源） 工作繁忙、危重病人多或抢救多 交接班前后、中午、节假日 高危环节：（控制和保证护理工作质量） 治疗抢救、交接班、医护合作是,2 病人方面,病人身体安全 转运、卧床、躁动不安、精神异常、病情危重、病情复杂、恶液质、刺激性药物、老年、婴幼儿、孕产妇等、具有违规行为的病人（请假离开医院）
7、病人财物安全 急诊、抢救、住院病人的贵重物品安全；擅自出院病人的物品安全，死亡病人的物品安全,3 环境和设备,环境：病房床单位、洗漱间、走道扶手电梯等 物料：辐射、毒药、废弃物 机械设备：设计是否合理，保养情况 标本转运：是否及时、转运是否正确,四、护理风险的分类,1.护理差错事故,因执行医嘱不当发生给药错误，包括忘记发药、药物发错患者、用药时间错误、药物剂量或给药途径错误等 因护士对患者查对不当引发的执行医嘱错误 因护理操作不当给患者造成的伤害等,2.意外事件,药物注射所引起的过敏性休克，有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应 患者跌伤、烫伤
8、 自杀也属意外事件的范畴,3.护理纠纷 患者及其家属对护理人员态度、工作责 任心、技术操作的不满意而引发的投诉 4.并发症 难免性压疮、产妇分娩出现的羊水栓塞等 5.护理病案记录（不符、涂改等） 6.仪器故障,体温单:体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。 医嘱单:医嘱处理不及时,签名潦草、漏签名、随意签名。,3 常见的护理安全隐患 护理记录方面,护理记录单,记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多,字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非医学术语,记录缺乏连续性。 发热,没有通知医师或通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果无因,没有体现因需施护。
9、 病人的内心体验及对疾病的认识,护士对患者的知情告知,没有在护理记录单中体现,医护记录不吻合,护理措施记录不详细,多做少记。,常见的护理安全隐患-护士 技术因素： 护士护理技术不熟练,操作欠规范,护理经验不足,静脉穿刺成功率低 在抢救病人时,工作忙而无序,延误病人治疗 对新设备不了解,使用不当,责任心： 病人对存在的危险性如跌倒压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足,护士宣教不到位 护士单独值班时,工作辛苦,没有及时巡视病房,没有及时发现病人病情变化,缺乏慎独精神 病人外出未做任何记录,大小便未问就随意记录,脉搏呼吸测量时间不足,常见的护理安全隐患-护士,常见的护理安全隐患-护士,护士语言行为 护
10、士对病人解释不耐心,主动服务意识薄弱、态度生冷、淡漠、甚至厌烦 缺乏以人为本的服务理念,损害病人的自尊,侵犯病人的权利,如导尿灌肠,术前备皮,护士操作未遮挡病人,做健康宣教不及时,注意事项未交待清楚,常见的护理安全隐患 药物方面,查对 （1）用药途径不对 （2）错给病人药物,药物配伍不当 （3）未检查药物质量 护士责任心 给药不足。护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底,造成瓶内剩余药液浪费。 未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速;抗菌素未按医嘱准时给药,未认真落实现配现用。,没有严格执行药疗制度 发药时间随意性大，病人漏服药物，时间间隔不规律 专业知识欠缺 对新药的使用方法、不良反应、注意事项等
11、不熟悉,不了解。,药物方面,常见的护理安全隐患管理,管理方面： 管理制度不健全,不完善 管理监督不严,执行查对制度、交接班制度不到位 护理人员编制不足,业务培训不到位,职业道德教育不够,物品、配备和放置,如地面过滑致跌到 床旁无护栏造成坠床 热水瓶放置不当致烫伤 各种消毒液未及时更换 消毒浓度不符合要求 病人多,感染性病人与非感染性 病人同住一室,五、 护理风险防范措施,病人防跌倒安全作业 病人防坠床安全作业 病人防压疮安全作业 病人管路安全作业 病人用药安全等作业,安全作业,病人识别安全作业 病人药液外渗安全作业 病人冷疗安全作业 病人防烫伤安全作业 病人防误吸安全作业 约束安全作业 老年谵
12、妄安全作业 转运安全作业,六、围手术期的护理常规和处置流程 并有效执行,有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程 对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作与记录 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录,七、临床护理技术操作常见并发症的 预防与处理规范,有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 有护理技术操作培训计划并落实到位 护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员,八、有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练,有重
13、点环节应急管理制度 对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案 知晓有培训或演练 护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。,针对护理不良事件的改进措施 急诊科病人院内转诊流程,2019/1/22,47,人力资源管理辅导,反 思,风险无处不在 人员、物品、设施、设备、环境、环节 加强细节管理 保证护理安全 加强流程管理 规范安全作业,第三部分 患者安全,案 例,不看病人，口头医嘱 有一患者甲状腺术后气紧，口头医嘱让护士领病人到走廊溜达3次，结果病人死
14、亡,案 例,一位白喉患者住院，医嘱开出了白喉抗毒素。医院没有备用药，药库马上派人到医药公司取药，直接送到了病房。一周后，病人死亡。还余下一盒多针没用完，护士就写了退方让病人家属到药房退药。药房的药剂员一看药品和处方不符，才发现：原来每天用的药竟然是破伤风抗毒素！,这次事故涉及到的人员有十多位。医药公司发药人，药库取药人，护士中接收药人，还有护士每天按医嘱排药，查对，加药的人都只看到了抗毒素三个字没仔细查对是不是白喉的抗毒素。 这么多人中只要有一个仔细一点，悲剧可能就不会发生了。可事实就是事实，整整用了一个星期，没人查觉。且不说病人用了白喉抗毒素会不会死亡，但白喉不用白喉抗毒素绝对会死亡。一条生
15、命就这样在大家的疏忽中消失了！,患者十大安全目标,一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全,目标五 特殊药物的管理，提高用药安全,对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品
16、类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度,1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊管理药品的使用与管理规章制度,严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度 有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循 符合100%,改进的主要工作,1、高危药品管理 根据药剂科“关于加强我院护理单元高危 药品分级管理的通知”，规范高危药品目 录和管理措施。已规范贴高危药品标示。 “金字塔式”的分级管理模式
17、 。联系购进高 危药品篮筐。,2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆 的药品贮存与识别要求,对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰全院统一的“警示标识”（符合率100%） 相关员工知晓管理要求、具备识别技能,3 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 并由转抄和执行者签名确认,所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全,开具与执行注射剂的医嘱（或
18、处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。正确执行核对程序90%（100%）,建立药品安全性监测制度，发现严重、不良事件应及时报告并记录 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 （首药）,案 例,给病人做青霉素皮试，已经过了20分钟，皮丘发白不消退，与往常做的皮试不一样。发现皮丘发白，张力很大，似乎就要破溃，与周围皮肤边界清楚。 我说：“你确定是用青霉素做的皮试吗？” 她说：“是啊，你看我配皮试的药物和皮试液还放在治疗盘里。 ”我跟她到了治疗室，一眼看见治疗盘内还未丢弃的氯化钾安瓿，她张口结舌。 我们
19、立即用4号半针头抽出皮丘内的液体，并用硫酸镁湿敷，第二天就痊愈了。,追查原因时 护士说氯化钾是从0.9%NS的盒子里拿出来的，因此，除了护士被定差错外，护士长和药品管理责任人因药品管理不到位，也受到了处罚 建议： 1.特殊药品（如用于抢救有机磷农药中毒的10mg/2ml/支的阿托品、10%氯化钾等）、麻醉药品、精神药品、冷藏药品、危险药品，应特殊管理，与一般药品分开存放。 2.严格执行查对制度，不要想当然,用药差错案例,法国：粗心护士打错针致病人死亡获刑 新华网巴黎月日电（记者 尚栩）法国杜省一名护士因给病人打错针致病人死亡，日被当地轻罪法庭以“过失杀人”罪将这名护士判处个月监禁，缓期执行 据
20、当地媒体报道，年月，这名岁的女护士将可致人死亡的氯化钾误当成氯化钠，注射给了一名多岁的肺癌患者，虽然这名护士很快就意识到了自己的错误，但为时已晚，这名患者仍不幸死亡 （10 倍剂量、改变途径）,用药安全,正确的时间 正确的用药 正确的剂量 正确的途径 正确的病人 正确的观察,一位死于札幌市某家医院的患者死因查明。 某日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于给药后1h死亡。,（日本）一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某医院酒精中毒死亡。原因如下： 2月28日18点，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（
21、用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。 该护士错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。 时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。,问题,制度？流程？ 监督？管理？ 护士责任心？ 不知？不会？不做？,目标七 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生,1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、 坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生,有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多
22、部门协作 对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑,对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%（100%）,2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度 处理预案与工作流程,有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与
23、工作流程 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95% 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全,目标八 防范与减少患者压疮发生,1 有压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗及护理规范,有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 有压疮诊疗与护理规范 高危患者入院时压疮的风险评估率90%（100%）,2 落实预防压疮的有效护理措施,有预防压疮的护理规范及措施 护理人员掌握操作规范 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生,高风险患者,临床实践指南 Braden 压疮危险因素评分表 Norton 压疮危险因素评分表 waterlow压疮危险因素评分表 易发部位： 采取措施 指
24、导要点,有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件 重大医疗不良事件报告率为100%，医疗事件漏报率为10%（5%、3% ） 医务人员对不良事件报告制度的知晓率100% 有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件 有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件 对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率,目标九 妥善处理医疗安全（不良）事件,1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医
25、务人员充分了解（）,定期分析安全信息。 对重大不安全事件进行根本原因分析。 利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 对改进措施的执行情况进行评估。 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范,2有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动,建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行 对不良事件呈报实行非惩罚制度 严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定的规定 使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接,3 将安全信息与医院实际情况相结合从医院管理
26、体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。,分 类,生物安全 理化安全 医疗废物安全 社会心理因素安全 工作场所暴力安全,第四部分 护士职业安全,一 生物安全,预防呼吸道传染 预防消化道传染 预防血液体液传染,二 理化安全,化学药物 锐器伤 其他：噪音、放射、触电、污染气体、高压气体、负重、运动性损害,三 医院废物处理,收集、包装 暂存 转运 监督检查 防护 应急处理,四 社会心理因素,常见压力源： 护理专业及工作方面 工作量及时间分配方面 工作环境及资源方面 病人护理方面 管理及人际关系方面,五
27、工作场所暴力,类型： 威胁、人身攻击、公然行抢劫、语言虐待、身体虐待、性骚扰等 国际护士会促进并协助暴力“零容忍”政策的制定,医患矛盾一直是把双刃剑，只不过，过去的钝剑如今已经开刃。血案频发是积怨已久的爆发，也让医患关系在摩擦中凑合变得不再现实。也许，唯有政府归位，动体制之筋骨，才能最终让医生不再受伤，患者不再委屈。 中国青年报记者统计了2010年-2012年的17起恶性伤医案件，但一审判决死刑的仅两起，被判无期徒刑的有2人，有期徒刑的4人。（2013年伤医案因基本未作出判决结果，未列入统计范围。记者注）,2019/1/22,93,人力资源管理辅导,反 思,个人能力相匹配的要求（无工作压力）
28、高度的可预测性（工作安全和工作场所安全) 同事和管理人员的社会支持 较多的教育、职业发展机会 有意义的工作（职业身份） 高度的影响力（自主性、日程安排控制、领导性） 付出回报的平衡（报酬、承认、奖励）,第五部分 防范措施,护理质量安全持续改进手册 的建立和应用,一、有护理质量与安全管理组织 职责明确，有监管措施,在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理 织，人员构成合理、职责明确 有年度护理质量工作计划 护理质量与安全管理委员会定期召开会议 工作计划落实到位 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施,安全隐患自查上报表单,项 目 月例数 备注内容 护
29、士因素 病人因素 护患关系 设施、设备因素 工作环境因素 工作安排不合理 工作程序设置不合理 工作制度贯彻不力 护理管理因素 沟通、团队因素等其它,护理不良事件原因分析及改进措施,类别 项目 患者: 心理因素生理因素 人力: 上班人数工作人员层级工作量 自身: 理论水平技能水平服务意识心理状态生理状态制度执行力流程执行力 护患关系： 环境： 硬件: 仪器设备医疗材料场地环境 流程: 相关性操作性推广性 制度: 相关性操作性推广性 管理、沟通其他,冰山理论,露出水面的仅仅是冰山一角 一座浮于水面的冰山，露在水面上以上的只是其十分之一，而另外90%是看不见得。当一艘巨轮撞到冰山的时候，很可能会遭受和泰坦尼克一样的厄运。 无独有偶，国际航空界也有一个著名的海恩法则：“每一起严重的航空事故背后，必然有近30起轻微事故和300多起未遂事故先兆，以及10000多起事故隐患”，要消除一起严重的事故，就必须像发现并回避藏在水面以下的冰山那样，把这10000多起事故隐患控制住并消灭在萌芽状态。 真正可怕的，并不是眼前发生的事故，而是更多潜伏未知的隐患和威胁。,控 制,控制：舵手（纠偏、调适） 前瞻控制：（预防控制、预备控制） 精益管理：,谢谢！,