新生儿复苏指南解读-常连枝ppt课件-文档资料.ppt

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1、背 景,新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 ，据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息。 妇幼卫生监测显示： 2000年我国 5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿； 中国残联2003年调查显示：我国每年新增 0-6岁残疾儿童19.9 万，智力残疾占54.2%，其原因依次为：产时窒息、早产及宫内窘迫等。,背 景,2004年卫生部新生儿复苏培训项目的启动 培训项目目标： 确保每个分娩现场至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。以降低我国新生儿窒息的发生率及伤残率，提高生存质量。 新生儿窒息的发生率由6.32%降至2.94%

2、。,背 景,2010年我国5岁以下儿童死亡率为16.4，城市和农村分别为7.3 和20.1 ； 其中20%是出生窒息导致的，出生窒息是婴儿死亡的第二位原因（第一位的原因是早产）。,背 景,新生儿复苏项目第二周期（2011-2015）启动 普及新生儿复苏技术 建立新生儿复苏培训长效机制（院内NRP） 提高新生儿复苏技能和复苏后管理 降低发生率、死亡率、伤残率,指南目标和原则,目标: 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的人员在场。 原则: 在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤： （1）快速评估和初步复苏； （2）正压通气和氧饱和度检测； （3）气管插管正压通气和胸外按压 （4

3、）药物和（或）扩容 应强调开放气道和正压通气,2005流程图,2010年美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南，对原流程图进行了修改，制定了新流程图，现将2010和2005年两个流程图进行比较。,2005指南,2010指南,新流程图的主要修改,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。 初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。,新流程图的主要修改,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和仪监测脉搏和氧饱和度。

4、正压通气后如心率100次/min，矫正通气步骤，如心率60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。,2011中国新生儿复苏指南流程图,参考美国儿科学会新生儿复苏教程（第六版）和新生儿复苏指南（2010版） 2011年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿复苏流程图,2011指南,生后动脉导管血氧饱和度标准,流程图内显示的生后1-10min的目标值 1min 60-65% 2min 65-70% 3min 70-75% 4min 75-80% 5min 80-85% 6min 85-95%,2011中国新生儿复苏指南流程图,2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生

5、儿复苏流程图有两项改动： 1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。 2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和监测，常压给氧或CPAP，增加了“常压给氧”。 其余部分与2010美国新生儿复苏流程图相同。,快速评估新生儿,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 是否足月? （出生前） 羊水是否清? 是否有呼吸或哭声? 喘息就是在缺氧或缺血时发生的一系列单次或多次深吸气，通常预示严重的神经和呼吸抑制. 肌张力是否好? （敏感） 如以上1项为否，则进行初步复苏,如何评估,在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项娩前就应知，娩后看呼吸和肌张力两项；后者更敏感，肌张力差常表明已有缺氧

6、损害，如消失则示严重缺氧。 如肌张力好，仅青紫和/或呼吸弱，多能很快转为正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。,评估指导复苏,如羊水清需要快速评估决定是否需要复苏 如羊水胎粪污染则需要做有无活力评估以决定是否需要气管内吸引胎粪,评估指导复苏,第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 快速评估 有无活力评估 评 估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率、氧饱和度 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 评估 肌张力好？ 心率100次/min ？ 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终,

7、初步复苏,保暖 因地制宜采取保温措施 体位 置新生儿轻度伸仰位（“鼻吸气”体位），使咽后壁，喉和气管成直线 颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入。 为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾。,初步复苏,吸痰 娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）； 吸引器压力不超过100mmHg(13.3kPa) 擦干:清理呼吸道在前，擦干在后 刺激 重新摆正体位,清理气道（无胎粪存在时）,先吸引口腔，后吸引鼻腔,新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪 新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义： 哭声响亮或呼吸规则、肌张力好、心率100次分,

8、羊水混有胎粪时有无活力评估,胎粪吸引管,胎粪吸引,触觉刺激,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。,触觉刺激,过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤；不要摇动新生儿。 对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应给予正压人工呼吸。,初步复苏后的评估,初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态 如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，进行正压通气 评估肤色的主观性太强 脉搏氧饱和仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,复苏效果的评估,心率是评估是否要复苏和复苏效果首要指标 评

9、估方法 心前区听诊 脐动脉搏动触诊 脉搏氧饱和度检测仪（需要持续复苏或呼吸支持的患儿）,SPO2评估,高氧和低氧一样都是有害的 SPO2检测指征： 出生前估计需要复苏的 正压通气 持续存在紫绀 需要氧供时,脉搏氧饱和度测定仪,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,2010指南不再评估肤色 如有自主呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧（氧气管、氧气面罩）或给CPAP，特别是早产儿。 CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,正压人工通气指征,初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸 心率100次/分 应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度,正压人工呼吸,复苏窒息新生儿最有效

10、和最重要的措施就是建立通气。 对无呼吸或心率100次/分的新生儿常压给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的，只会延误正确的处理措施。,正压通气的装置和压力,新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动充气式气囊，或T-组合复苏器有效的进行。 2010指南推荐使用T-组合复苏器。 T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压、呼气末正压和更长久的吸气操作。,气囊-面罩正压人工呼吸,自动充气式气囊结构和功能 单向气流，有鱼嘴样瓣膜，不能通过面罩常压给氧，吸气的峰压取决于挤压气囊的压力 减压阀的功能 储氧器的功能：连接氧源和储氧器可达90-100%的氧，如仅连接氧源不连接储氧器可达40%的氧，如二者均不连接

11、，则给予空气,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？ 安全装置,正压人工呼吸前需要检查什么？,选择适当大小的面罩 确认气道通畅 摆正新生儿的体位 操作者的位置：站在婴儿的侧面或头侧,气囊加压给氧,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,通气频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸 重症患儿需60次/分，流量5-10升/分,挤压气囊的力度该多大？, 2000 AAP/AHA,明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 心率的改善,正压人工呼吸,情况改善的指标：心率增加、自主呼吸、肌

12、张力改善 正压人工呼吸持续2分钟以上，应经口腔插入胃管并保留 如果心率、肌张力无改善？ 面罩与面部密闭不够 气道阻塞 压力不够 气管插管正压人工呼吸,新生儿复苏正压通气装置的改进,T-组合复苏器（T-piece）,T-piece,T-组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置。 优点： 单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供吸气末正压（连续保持） 和吸气峰压 可延长供气时间（如需）,正压通气的吸气峰压,吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。2010指南建议在复苏气囊安装压力计。 2010指南建议：如果监护压力，早产儿吸气

13、峰压20-25cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30-40cmH2O 。,正压通气的吸气峰压,如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。 如果没有获得心率和胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,早产儿辅助通气的要求,早产儿应有恒定的吸气峰压，20-25cmH2O或更低，以避免肺损伤。 早产儿应用正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。,复苏用氧,足月儿复苏推荐用空气 用脉搏氧饱和度仪检测氧饱和度 如果复苏开始用空气，复苏90秒钟无效，氧浓度应加到100%。,关于早产儿复苏用氧,早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%氧复

14、苏。 早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大不同。 早产儿是否可以用空气复苏？,2010指南对早产儿复苏用氧建议,具体操作： 开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。 复苏时用脉搏氧饱和仪和空氧混合仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值。 当氧饱和度超过95%时，停止用氧。,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南建议,如无空气氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊，去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。,胸外按压指征,正压通气后心率小于100次min，矫正通

15、气步骤，如心率仍小于60次min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压,胸外按压方法,拇指法 (首选):双手拇指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。 较省力 较易控制按压的深度 双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药,胸外按压位置,应在胸骨体下三分之一进行（两乳头连线下方，闭开剑突）,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压力量和深度,按压深度为前后胸直径的1/3左右（要足够有力），按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不离开胸壁。,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2

16、s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,按压技能,一定要配合有效通气，不要气管内加氧还没开始就慌忙先胸外按压（常犯错误）； 按压深度为前后胸径1/3（足月儿约2cm），一定要足够有力（常常不够），否则无效； 注意前三后一的节奏，即按压3次，再通气1次，两人协调默契； 一般不宜面罩配合胸外按压，往往效果差，最好先气管插管。,胸外按压,2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。 如果已知心跳停止是由于心脏原因引起，应当考虑胸外按压与人工通气的较高比例（15：2）,气管插管指

17、征：,羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引胎粪； 胸外按压 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素； 气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或无效者； 特殊情况：极不成熟的早产儿，给肺表面活性物质，怀疑先天性膈疝,放置喉镜的解剖标志,气管插管,气管内插管：影像学确认,气管插管导管位置正确的指标,间断正压人工呼吸后，心率迅速增加 CO2检测仪变色 (或呼气时读数2%3%) 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁,气管插管,2010指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的良好指标。 201

18、0指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。,CO2 检测,气管插管的替代装置,喉罩气道（LMAs） 构造 ：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆形罩与弯曲的气道导管连接。,适应症,2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。 喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000g或孕周34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000g或孕周34周应用尚无经验。,喉罩气道（LMAs）,使用 用食指将此装置插入新生儿的口腔并延其硬腭直到顶端接近

19、食道。 当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉头并封堵食道。其气管导管可连接复苏囊或呼吸器。 对吸引胎粪、胸外按压时或气管内给药时是否可以用喉罩气道尚无评估。,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压秒，心率仍60次/min，则使用肾上腺素。,胸外按压：新生儿无改善,“如果在给与正压通气和胸外按压后心率仍然小于60次/分，你的第一反应应该是正压通气和胸外按压是否恰当和给予 100%的氧”,肾上腺素,剂量 静脉注入的剂量是0.10.3ml/kg 的1:10000溶液（0.010.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中给药；需要时35 min重复次。 首选静脉给药途径：外周静

20、脉或脐静脉（保留脐带备用）,肾上腺素,气管给药：在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素 气管内给予肾上腺素需要大剂量，（0.050.1mg/kg），即1:10000溶液0.51.0ml/kg ， 吸入3-5ml注射器中给药，以达到静脉给药0.01mg/kg的效果。,扩容,“如果患儿出现休克的表现并且对复苏没有反应，这时应考虑予以扩容” 可选择生理盐水或乳酸林格氏液 剂量：10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（ 5-10min）。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。,纳洛酮与碳酸氢钠,纳洛酮：复苏的起始阶段不推荐使用 指征：持续正压通气之后心率和皮肤颜色

21、恢复但自主呼吸不能恢复并且+患儿出生前4小时内母亲用过麻醉剂的病史 给药途径:静脉给药首选，肌肉注射可以接受，但起效 碳酸氢钠：在新生儿复苏时一般不推荐使用。,新生儿复苏流程特点,原则不变 直线流程： 流程简单、步骤简化 前60 秒非常重要，后面不再是每30秒评估一次 突出“快”字： 强调“序”字 倒金字塔 EDA循环,1、竖排流程图: 更能反映 ABCD复苏原则，顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段。 难点： 动作要快： 时间就是生命，黄金60秒 操作有序：ABC（新生儿） CAB（儿童、成人）,新生儿复苏要点-1,新生儿复苏要点-2,2、复苏流程图: 每一个复苏步骤在1

22、个方框内，每个方框下面是一个结果 记住两个心率：60次/分、100次/分,评估出生后的反应,保暖、体位、吸引、擦干、 刺激、给氧（必要时）,建立有效通气 气囊 & 面罩 气管插管,胸部按压,药物,新生儿复苏要点-3,约占0.23%,占0.5%以下,占8.3%,3、倒金字塔 约有10%的新生儿需要一些帮助才能开始规则呼吸 约有1%的新生儿需要复苏手段才能存活,4、提出“有活力儿”和“无活力儿”的概念 有活力的：呼吸有力、肌张力好、心率 100次 / min 无活力的新生儿应立即自气管内吸引胎粪 5、新生儿复苏最重要和有效的措施是正压通气,新生儿复苏要点-4,6、心肺复苏是起点，不是终点 新生儿心

23、肺脑复苏 维持正常氧合、正常血糖和 正常温度（三者是辩证的统一体） 7、提出复苏终止的时间：在10分钟持续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。 8、每一次分娩至少应由1名有复苏能力的人员在场,新生儿复苏要点-5,复苏后的监测和管理,监测和控制血糖 检测呼吸暂停和心动过缓 给予适当的氧和通气 逐渐谨慎加奶，同时予静脉营养 警惕感染的发生,早产儿复苏,早产儿复苏有更多的危险 热丢失迅速，体温调控能力低 组织发育不成熟，容易受到高氧损害 肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质， 肌力弱，造成自主呼吸困难 颅脑发育不成熟，易出血 有感染的风险 容易出现低血容量,早产儿复苏需关注

24、的问题,体温维持 复苏用氧 辅助通气 如果早产儿非常小，考虑给予肺表面活性物质 减少颅脑损伤 复苏后特殊处理,Apgar评分与复苏,在新生儿出生后1min和5min作出Apgar评分。当5min时的Apgar 评分 7时，应每隔 5min评分1次，直至 20min。 生后1min Apgar 评分只代表是否需要紧急救治，而5min Apgar 评分仅代表这段时间紧急救治的效果，和新生儿的死亡率有关。,Apgar评分与复苏,Apgar评分不应该 用于决定是否实施复苏，窒息婴儿的复苏也不应该延迟到 1min 评分完成以后。,2010新法复苏不足之处,忽视了资源缺乏地区实施这些指南的可行性，而这些地区是围产期死亡率高发区域；主要是为三级医疗中心量身制作(设计是基于三级医院设备的复苏环境） 都使用了价格较为昂贵的氧饱和度检测仪和空氧混合仪等设备，因此使整个复苏过程复杂化和缺乏可操作性 ,谢 谢 ！,