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1、作者简介,魏杨，女，长期从事妇产科临床与科研教学工作，对妇科及产科急重症抢救、疑难病症诊治及手术治疗，特别是对女性宫颈癌.子宫内膜癌、腹水及其它生殖道感染性疾病的细胞病理学检查与研究积累了丰富的临床经验。曾在北京协和医院妇科内分泌专业进修学习；并在林守清教授主持下，主管与法国合作的关于中国绝经妇女补充性激素最佳剂量的临床研究 曾协助主持全国性继续教育学术会议二次，并作主题演讲。参加中国绝经相关问题专家组对“绝经妇女补充性激素指南”研讨定稿工作。主持多项有关绝经期妇女健康研究工作，对功能性子宫出血.多囊卵巢.闭经等女性妇科内分泌相关疾病.更年期综合征.骨质疏松等绝经妇女相关疾病诊断及治疗有较深造
2、诣和知名度。 发表论文数篇，参编.撰写著作二部。 获“绝经妇女补充性激素对子宫内膜的影响的科学研究”科研奖。,更年期的定义,更年期这一称谓源于希腊词Klimakterikos，寓意是一个梯子的台阶，至今已使用百年。 女性更年期是妇女从育龄期走向老年期的一个过渡阶段，是卵巢功能从衰退到终止的生理过程。绝经是卵巢功能衰退到一定程度的标志。 卵巢功能状况相关的健康问题与绝经时间密切相关。,女性更年期的分期,(参考WHO的定义),我国更年期妇女人数超过1.3亿，更年期本身又是一个蕴含消极意义的生命阶段，其疾病与生理和心理问题不容忽视。,更年期女性生殖生理特点,生理阶段卵巢功能减退到衰竭过渡时期 周期状
3、态无排卵周期逐渐增多至卵泡耗尽绝经 临床表现月经周期、经期缩短/延长； 经血量增多/减少；闭经及相应的症状 女性生殖生理衰退的生命阶段！,相关疾病,月经紊乱 血管舒缩功能障碍 神经精神障碍 心脏症状 泌尿生殖道萎缩症状 骨质疏松 老年痴呆？ 其它 皮肤、黏膜、眼睛、过敏？等,子宫出血,生理性-月经、产后恶露 病理性-女性一生理各期 非生理性出血,流行病学概况,WHO 约30%育龄妇女发生异常子宫出血，月经过多约占1030%，围绝经期妇女接近50%，其中2050%为功能性 我国资料 未绝经妇女34%出现月经紊乱,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱（激素撤退与回升） 局部前列腺素作用（内膜中PG
4、合成、作用、 PGE2 （血管舒张）/ PGF2a （血管收缩）受雌、孕激素影响）,子宫内膜局部凝血功能（蜕膜样C中纤溶酶原激活物的抑制物和组织因子抑制纤溶） 螺旋A节律性收缩（螺旋化）,正常卵巢周期中,雌、孕激素分泌（量、时间）有序 内膜各部位变化同步 内膜结构稳定 内膜的生长、分化、出血、脱落、止血和修复均有序 引起月经出现的因素与月经结束有关 血管收缩内膜缺血、出血开始内膜塌陷，表面形成凝血因子 下周期的雌激素修复内膜月经结束,维持正常月经必备条件,生殖功能轴调控作用有序 卵巢内分泌周期变化有序 子宫内膜周期同步变化有序,正常月经出血的临床表现,经期 3（2，4，5）7（6，8）天 周期
5、 21（24）35天 2535岁 60 2538天 0.5 35天 出血量 30（2060）ml 80ml 引起贫血为异常 经血不凝 伴下腹和腰骶不适,周期性异常出血的概念,月经过多（menorrhagia，也称hypermenorrhea）定义是周期规则，经期延长（7天）或经量过多（80mL）； 月经频多（Menometrorrhagia）周期不规则且经期延长。 月经频发（polymenorrhea）为周期规则，但间隔40天（dysfunctional uterine bleeding）,子宫异常出血原因,功能失调 炎症、感染 创伤 肿瘤 医源性、药物 妊娠相关 其他相关疾患,功血诊断标准,
6、临床生殖内分泌学（2002，葛秦生） 由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血，除外各种原因器质性病变引起的出血 妇产科学（2003，董悦， 魏丽惠，第一版北京大学医学出版社） 调节生殖内分泌主要是下丘脑-垂体-卵巢功能轴各部位内分泌的释出或相互调控异常，导致异常的子宫出血，与全身及生殖道本身的器质性病变无关,功血诊断标准,非盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致的过多子宫出血 欧洲 除外器质性病变无排卵性子宫内膜出血 美国,功血分类,无排卵型 7080 多见于青春期和绝经过渡期。在成人，90%的DUB患者表现为无排卵周期。 有排卵型 2030 多见于育龄期。主要是黄体功能障碍，发育不良或萎缩不
7、全。,功血病理生理,高雌激素撤退性出血 内膜受单一E持续作用内膜增长过厚且缺乏稳定性 量大,低雌激素突破性出血 E持续阈值水平或以下 淋漓,绝经过渡期,卵巢功能走向衰退、月经走向终止。 卵泡对促性腺激素敏感性降低。 下丘脑垂体对性激素正反馈调控的反应性降低，可先有黄体功能不足，无排卵周期增加。 发生无排卵功血。,无排卵功血的临床表现,在单一雌激素作用下内膜生长异常增厚，无相应结构支持，组织脆弱，出血不同步 周期：不规律，长短不一，若卵巢内的卵泡连续不断生长发育，雌激素长期处于一定水平，子宫内膜无坏死剥脱，临床上表现为出血前闭经，可长达数月甚至一年 出血期：长短不一，有时长达数月 血量：多少不定
8、，多时有大血块，血色素可低至 30-40g/l。,更年期功血子宫内膜病理类型,子宫内膜厚 增殖期、分泌不良不同步 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生 子宫内膜薄 子宫内膜萎缩,受E 影响的内膜呈现不同阶段、不同程度多样化改变,诊断思路与流程,病史：发病年龄、发病情况、 可能诱因及性激素治疗情况， 月经史、避孕史、其它疾病及用药史 体格检查-全身性因素 妇科检查-出血部位 卵巢功能状态的判断 其它检查：超声、诊断性刮宫、宫腔镜,鉴别诊断（1）,血液系统疾病：据报道，急性异常子宫出血59个病人中20%有凝血障碍；小于20岁的因异常子宫出血的病例，33%有血液病血液系统疾病包括血管壁异常、血小板数量
9、和/或功能异常、凝血机能障碍（包括各型血友病在内的各种凝血因子缺乏症）,鉴别诊断（2）,妊娠及其合并症： 如不全流产 宫外孕 胎盘部位的复旧不全等,鉴别诊断（3）,恶性肿瘤：来源于外阴、阴道、宫颈、子宫内膜、卵管的恶性肿瘤、卵巢的颗粒细胞肿瘤等 良性盆腔疾病：子宫肌瘤、异物、阴道损伤、盆腔动静脉瘘等,鉴别诊断（4）,生殖器官炎症 医源性异常子宫出血包括性激素、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂等药物的应用 其它全身性疾病有甲状腺机能减退症、肝硬变、肾脏疾病,实验室检查,基础体温 性激素测定 阴道脱落细胞涂片 宫颈粘液涂片 内膜活检 血常规,异常子宫出血治疗,病因治疗-确定并解决导致出血的原因 对症治疗
10、-尽快有效处理出血问题 辅助治疗-治疗并发症减少影响因素,功血处理原则,有效止血诊断性刮宫、有效兼诊断，明确诊断很重要。量多、时间长、贫血等 内分泌治疗止血、调控周期 对症治疗辅助止血、抗炎、支持治疗,方 法,药物 孕激素撤血加雄激素 雌激素修复内膜 周期序贯治疗 避孕药,手术 宫腔镜、诊刮、切宫等,止 血,1.内膜脱落法使增生的子宫内膜彻底脱落达到止血，亦称为“药物性刮宫”。 主要药物是孕激素。 缺点：撤血第23天量多，HGB 必须80g/L以上方可使用。,常用撤血孕激素,黄体酮 2040mg/日 肌注/口服，3-5天，可加丙睾25-50mg/日。 MPA （醋甲孕酮）10-16mg/日口服
11、5天，可加雄激素。 妇康片（炔诺酮） 5-10mg/日5天 （19去甲基睾酮类） 妇宁片（醋酸甲地孕酮）8-12mg/日5天 （17羟孕酮类） 出血一般7天，第3天后可加用止血药物。,2.内膜生长修复法适用于贫血较重的患者，不宜撤血。 使用雌激素使子宫内膜生长、修复而达到止血。同时给予支持疗法，HGB得以回升后再撤血。,内膜生长修复法,雌激素 注射 苯甲酸雌二醇(1mg/支) 2mg/46小时， 最大量不超过12mg/日 血止后，每23天按前次用量的1/3递减 直至维持量每日1mg/日 待血色素上升，仍需要黄体酮撤血止血 适用范围 多用于青春期贫血严重时 如血红蛋白明显低于正常值(6,9克/1
12、00ml),内膜生长修复法,补佳乐 4-6mg 每8小时口服一次 倍美力 2.5-3.75mg 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg 维持量治疗直至血止后20天停药 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮,1mg Bid 3天,3.内膜萎缩法,目的 抑制增生减少出血。 适用于绝经过渡期重度贫血或不适合用内膜生长法，除外宫腔器质性病变者 常用药物 持续高剂量孕激素 左炔诺孕酮毓婷（左旋18甲基炔诺酮） 0.625mg/片； 3片/日 己酸孕酮、炔诺酮、MPA（连续使用）,其他教科书推荐,炔诺酮(妇康片) 5-7.5mg/次，6小时一次，每3天减1/3药量，直至维持量2.55.0
13、mg/日 安宫黄体酮 8-10mg/次，维持量4-6mg，在止血后20天左右停药 己酸孕酮 500mg，每周2次注射,止血的要求,24小时内出血量明显减少， 并且27天内停止出血,内分泌治疗控制周期,周期性使用孕激素 1214天；周期性孕激素撤退个体化剂量酌情调整，孕激素后不再发生撤退出血提示可能进入绝经 雌+孕激素治疗 内膜薄 短效口服避孕药 常规用量（有避孕需求） 平稳过渡至绝经,避孕药,妈富隆、敏定偶、达英-35、复方-18甲等 作用机理： EE/P 制剂调整周期 撤退出血 抑制 HPO 降低E2水平（E早卵泡期）,子宫内膜修复延迟,低雌激素性出血 经期长，血量不多 子宫内膜薄 内膜腺体
14、短直，数量少 补充雌激素，酌情应用孕激素,萎缩性子宫内膜出血,绝经后出血 量少，点滴出血 有时伴下腹隐痛 病理为萎缩型子宫内膜，炎性细胞以淋巴细胞为主 抗炎治疗，除外内膜病变后酌情应用少量雌激素,有排卵型功血的表现,月经量多 周期中期出血 经前出血 经期延长,排卵前E波动，造成内膜不稳定发生出血。,发生机制,黄体功能障碍 发育不良、 萎缩不全、 子宫局部调控功能异常,黄体发育不良（功能不足） 月经频，量多/少，经期长/短 BBT双相，上升不足，持续时间短，不足10天 黄体萎缩不全 经期长，量多/少 BBT缓慢下降 治疗以补充孕激素为主,感谢聆听，欢迎交流！,您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！,