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1、背 景 病例简介,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,癌痛是恶性循环,向亲友、环境“辐射”痛苦。 以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！,无痛 是人与生俱来的基本状态，基本权利，基本要求,现代医学在止痛领域的进展,Patyick Wall和Ronald Melzack于1965提出的闸门控制学
2、说（Gate Control Theory） WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（1986） NCCN疼痛治疗指南 国际疼痛研究协会和及多种学术团体 期刊杂志 国际间的交流与合作 国内止痛理念的普及和发展。,我国癌痛治疗面临的问题（-）,癌痛评估不充分，盲目治疗 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛,“忍痛”文化和传统观念,能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好止痛药 尽量不要或少用吗啡，以免成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药 吗啡的用药量应严格控制 患者治疗效果
3、不错，不应该有疼痛 单吃一种止痛药即可，止痛药物不能和镇静药合用,我国癌痛治疗面临的问题（二）,阿片类药物滴定的常用方法,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物 (羟考酮) 和即释阿片类药物(prn) 关于这种方法的讨论： 每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性 患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al.J
4、 Gen Intern Med 1998,2010成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg起始剂量要求 奥施康定
5、的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,该患者，既往氨酚羟考酮，含羟考酮5mg，滴定更方便，副作用更易掌握。,病例简介,倪XX，男，39岁。长安区农民。 住院号：764962 主诉：上腹部伴腰背部疼痛、腹胀4月。 辅助检查： 上腹部增强CT：胰头钩突增大，肠系膜上动脉、下腔静脉与胰腺钩突之间可见大小约26.628.6mm结节，考虑胰头癌。 肿瘤标志物：CA19-9 3637u/ml。,病例简介,辅助检查： CTA提示：胰腺钩突占位，考虑胰腺癌可能。肠系膜上动脉与病变相邻，肠系膜上静脉与
6、病变相邻，相邻段肠管变窄，受侵？ 术中所见：胰腺钩突部56cm质硬结节。与周围组织关系密切，肝十二指肠韧带上段可见肿大淋巴结。肝左叶结节。 病理：低分化侵润性癌组织。,剖腹探查后未切除肿瘤，仅行胆肠吻合术。术后2周欲求放疗入科。 目前疼痛治疗：氨酚羟考酮片，6小时一次。 疼痛性质：癌痛神经病理性疼痛 疼痛评分，服药后4小时内4-6分，4小时后8分。,病例简介,具体实施：,与患者及家属沟通分析疼痛性质，疼痛原因， 告知患者止痛必要性 告知服药作用及可能出现的副作用 签署止痛药物同意书 利用床头脸谱图确定疼痛评分 填写疼痛评估表，疼痛治疗表。 下医嘱、拿药、告知服药方法，服药过程中需要滴定 定期根
7、据疼痛评分调整用药。 用药过程中密切观察副反应，及时预防治疗。,药物具体使用：,时间 NS评分 使用药物 使用剂量 入科时 8分 奥施康定 10mg 7小时后 7分 吗啡注射液 10mg 12 小时后 6分 奥施康定 20mg 24小时后 4-5分 奥施康定 30mg 36小时后 2分 奥施康定 30mg 48小时后 2分 奥施康定 30mg 60小时后（放疗）4分 奥施康定 40mg 维持口服40mg，未再出现爆发痛。服用至今1周未出现便秘等副作用。,吗啡,癌痛 一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标 三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施 阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器,目标：规范治疗癌痛，让所有癌痛患者：,