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1、概 论,胫骨骨折多为高能量损伤导致，软组织损伤程度普遍较高，同时，骨折周围软组织较少，不能提供良好血供，临床处理比较困难。,髓内钉技术是目前治疗不稳定胫骨骨干骨折的首选方案。研究显示，胫骨髓内钉可以达到较高的骨折愈合率，可接受的肢体轴线及较少的并发症。随着髓内钉技术的日益成熟，该技术开始被应用到更加广泛的领域，如开放性胫骨骨折，近端或远端胫骨干骺端骨折等。,如何处理？ 何时手术？如何手术？ 如何避免并发症？,1.外固定架固定； 2.切开复位钢板内固定,踝关节僵硬、伤口局部感染坏死、钉道感染、骨折延迟愈合和畸形愈合等 如何避免？,Expert解剖型胫骨髓内钉ETN其可用于胫骨极近端或极远端的骨折
2、，提供了更多的选择。,特点：解剖设计，手术方便；近端枚松质骨锁定孔和枚横向锁定孔；超远端多方向锁定：远端枚锁定孔，超远端锁定孔离钉尖仅。,锁定螺钉在更靠近关节面处锁定，不但固定牢固方便，而且锁钉发挥最大机械性能。多方位锁定很好的解决了干骺端松质骨较多，把持力弱的缺点。,适应症,ETN适用于胫骨干骨折，干骺端骨折，一部分胫骨平台关节内骨折和PILON骨折 应用扩髓技术后插入较大直径的ETN，提供了更高的稳定性，可用于假关节，畸形愈合，肿瘤和骨不连。,远端锁定设计,远端斜向锁定孔设计，减少软组织的损伤，增加骨折远端的稳定性，两个自内而外（ML，medio-lateral)的锁定设计，一个自前而后（
3、AP，antero-posterior）的锁定设计增加稳定性。,骨折复位,使用闭合复位技术，应用牵引，外固定架或经皮复位钳临时固定。 平台骨折或Pilon骨折，应先复位并予以固定。,手术入路及髓内钉开口,开口点决定了ETN的位置，很重要。 在正位片上，开口位于髓腔轴线上，髁间隆突的外侧结节。 侧位片上，位于胫骨平台的前缘。,锁定钉的选择,近端骨折推荐锁定近端三根螺钉，以中和或减轻：1.股四头肌的收缩导致骨折块的移位力量，2.髓内钉插入装置对软组织的压力。 保证有两颗锁定螺钉位于骨折远端。锁钉通常从内侧锁定，锁定前需要纠正旋转。胫骨远端骨折，通常推荐使用最末端的锁钉，该锁钉与矢状面有30度的夹角
4、。,病例1 男，47岁，胫骨多段骨折，可见骨折线累及干骺。,病例2 41岁男性，车祸外伤，胫骨远端骨折，急诊手术治疗，闭合复位髓内钉固定。,病例3 37岁男性，高处跌伤，胫腓骨骨折，闭合复位髓内钉固定。,新的进展,一、经皮点式复位钳复位骨折后置入髓内钉技术（clamp-assisted nailing）: 在透视下，通过复位钳不断调整骨折块位置，夹紧，轻轻松开，再夹紧，直至获得解剖或近乎解剖复位。然后，夹紧复位钳维持骨折复位位置，进行扩髓和置入髓内钉。,对于大部分的胫骨骨折，第一个切口应位于外侧肌间隙、腓骨前面，钝性分离后，复位钳的一边经腓骨前置入，位于后外侧骨折块后侧。第二个切口位于胫骨前内
5、侧，可垂直骨折线完成复位。复位钳通过轻轻晃动穿过局部软组织到达骨折部位。,新的进展,二、髓内钉阻钉技术: Poller 螺钉（阻钉技术）是一种重要的髓内钉辅助技术，尤其在长骨干骺端的骨折复位中应用更能体现，因为能抵抗骨折错位的作用力。,想要正确的复位，螺钉需要安放在锐角。通过将螺钉安放在骨折的最宽部分，可以最大限度地克服任意大小的内置物和干骺端不匹配。因此应尽可能将第一颗螺钉安放在最优位置。当髓内钉接触到螺钉时，由于干骺端直径的紧缩作用，髓内钉会受到偏向的推力以便骨折端在设想的方向上复位。,新的进展,三、远端锁定孔固定技术: 术中难免遇到导航定位翼老化情况，远端锁定孔无法有效锁定，怎么办？ 1
6、、在X光透视下查看最靠近骨折端的锁定孔，直到这个锁定孔成一个完美的圆形。,2、以手术刀片定位，做小切口。 3、C臂透视下，倾斜钻头尖部，使尖部位于圆孔的中央，然后钻头钻孔达双侧皮质,新的进展,四、病人体位及新的入路: 目前标准的胫骨髓内钉技术通常极度屈曲膝关节（120-130度），该手术方式由Kuntscher在1940年首先应用。 Tornetta等人开始使用膝关节半伸直位进行胫骨髓内钉手术，为骨折复位，术中透视，胫骨轴线对位等提供更好的便利条件。,髌旁入路：在内侧髌骨旁做手术切口，切开髌骨支持带，进入关节腔内，此手术入路需要进行髌骨半脱位； 髌上入路：也进入关节间隙内进行操作，手术切口位于髌上靠近髌骨的部位，髓内钉从髌骨和结节间沟之间进入； 第三种手术入路，和第一种类似，切口可以在髌骨的内侧或外侧，唯一不同的是不进入关节腔内。,结论,ETN治疗胫骨骨折，可以早期手术，手术时间短，出血量少 患者早期下地负重，并发症少 结合新的技术，ETN更加实用便利 ETN适应各种类型胫骨骨折，是临床医生可掌握的有效手段。,谢谢大家,