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1、,脑血管病已成为我国首位死亡原因，中国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中； H型高血压是导致中国人中风最重要的危险因素 中国高血压患者普遍存在： 高同型半胱氨酸（Hcy） 亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）677TT突变高 高血压与高Hcy协同增加脑卒中发病风险 高血压患者筛查Hcy的比例极少，与指南推荐背离 基层医生对这类患者的临床处置存在很多困惑,制定共识背景,相关循证医学证据已纳入国内外指南及教材,相关循证医学证据已纳入国际顶级期刊,H型高血压的定义,伴有血同型半胱氨酸升高（Hcy10 mol/L）的原发性高血压，称为H型高血压 血同型半胱氨酸水平为空腹检测值,所有高血压患者都应该进行血H
2、cy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy10 mol/L。 H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。 H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。,H型高血压的诊断,血同型半胱氨酸升高（Hcy 10mol/L） 是高血压患者八大高危因素之一,中国高血压防治指南2010,“十二五”普通高等教育本科国家级规范教材第八版,心血管危险因素 1、高血压分级 2、男性55岁，女性65岁 3、吸烟 4、糖耐量异常和（或）空腹血
3、糖受损 5、血脂异常 6、家族史 7、腹型肥胖或肥胖 8、血同型半胱氨酸升高（ 10mol/L ）,中国高血压防治指南2010 高血压诊治规范标准建议和基本建议：检测Hcy,血同型半胱氨酸,中华高血压杂志 2011, 19: 701-743,环境因素：叶酸缺乏率 我国：2060 美国：0.06%, Hao ling,et al. J Peking Univ (Health Sci) 2004 Pfeiffer CM, et al. Am J Clin Nutr 2007,H型高血压发生的原因, Qin et al. Nutrition Journal 2012 Botto LD, et al.
4、 Am. J. Epidemiol 2000,Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included,Am J Epidemiol. 2000; 151: 862877,遗传因素： MTHFR 677 TT 基因型是中国人群卒中高发的主要遗传因素 MTHFR TT基因型频率： 我国：25 美国白人：8-12,卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室,H型高血压 中国卒中最重要的危险因素,高血
5、压与高Hcy协同危害,H型高血压导致心脑血管事件风险剧增28倍,H型高血压,高,低,3亿人,多因素控制，降低复发,中国人脑卒中风险分层以及应对策略,H型高血压的治疗,进行一般高血压患者生活方 式的干预； 推荐尽可能多地摄入富含叶酸的 食物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘 类水果、谷类等； 注：因为中国人基因和烹饪 习惯，正常膳食很难摄入每天需要 的叶酸量。,一般治疗,H型高血压高血压患者，推荐常规治疗： 含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂 依那普利叶酸片，一天一次，一次一片 伴有MTHFR TT基因的H型高血压患者， 推荐强化治疗： 含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂 依那普利叶酸片，一天两次，每次
6、一片 如果固定复方制剂使用后血压不能达标， 可以联合使用其他种类降压药物，直至血 压达标。,药物治疗,规范治疗三原则： 1、使用合法适应症药物 2、持续治疗3年以上 3、hcy降低20%以上 才可有效减少卒中 中国高血压指南2010 美国卒中指南2010 欧洲卒中指南2008 H型高血压规范诊治专家共识2016,H型高血压需规范治疗才能有效减少卒中风险,依那普利叶酸片不增加肿瘤风险，对于MTHFR TT型，可降低53%肿瘤发生 H型高血压规范诊治专家共识2016：考虑到安全性问题，不推荐服用降压药同时另外加用叶酸 International Journal of Cancer,单独的叶酸长期使
7、用，增加56%肿瘤风险,规范治疗更安全，更有效,降低Hcy的幅度和叶酸的特定剂量相关 更多/更少的叶酸量不能降低hcy达标 和同等剂量的依那普利（10mg）加叶酸片（0.8mg）相比较，依那普利叶酸片（10/0.8mg)相对疗效提高了23% 药物之间的相互作用和药代动力学特点在叶酸的代谢中有重要影响,孙宁玲 霍勇 葛均波 等中国新药杂志2009 vol10 178-17,更安全,更有效,H型高血压临床诊治中的相关问题,1.叶酸的剂量与治疗的时间？,2.患者的随访与血Hcy水平的监测？, CSPPT研究显示含有依那普利叶酸片具有预防脑卒中的有效性及安全性。 更大剂量的叶酸长期使用，有增加肿瘤风险
8、的报道，其安全性值得关注。 H型高血压需要长期治疗。至少规范治疗三年以上才可以降低脑卒中风险。 CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。, 定期随访血压及Hcy，建议初始治疗后3-4月复查Hcy。30岁以上高血压患者 建议每半年监测一次。 血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T 基因多态性等因素的影响，没有证 据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。,H型高血压临床诊治中的相关问题,3 .固定复方制剂与联合用药？,4.MTHFR C677T 基因型检测？,固定复方制剂优于联合用药： 研究表明固定复方有更好的疗效 考虑安全性问题，不建议长期补充大剂量叶酸。,
9、有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行 危险分层。,H型高血压的精准治疗模式,传统治疗模式,精准治疗模式,李建平 北京大学第一医院 卢新政 江苏省人民医院 霍勇 北京大学第一医院心内科 李南方 新疆自治区人民医院 宋雷 中国医学科学院阜外医院 孙英贤 中国医科大学附属第一医院 施仲伟 上海瑞金医院 王滨燕 南方医科大学 杨新春 北京朝阳医院 赵连友 西安唐都医院 雷寒 重庆医科大学附属第一医院 孙宁玲 北京大学人民医院,共识撰写专家组,共识讨论专家组,陈大方(北京大学医学部公共卫生学院)； 范力（301医院）； 高平进(上海市高血压研究所)； 郝玉明(河北医科大学第二医院)； 和渝
10、斌(北京军区总医院)； 惠汝太(中国医学科学院北京阜外心血管病医院)； 吉训明(首都医科大学宣武医院)； 李妍(北京仁和医院)； 李悦(哈尔滨医科大学附属第一医院)； 马志毅(北京大学人民医院)； 商黔惠(遵义医学院心血管病研究所)；,王继征(中国医学科学院北京阜外心血管医院)； 王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)； 王立新(河北北方学院第一附属医院)； 王怡璐(煤炭总医院)； 许顶立(南方医科大学南方医院)； 薛浩（中国人民解放军总医院）； 曾春雨(第三军医大学大坪医院)； 张岩(北京大学第一医院)； 钟久昌(上海交通大学医学院附属瑞金医院)； 朱鼎良(上海市高血压研究所)； 邹玉宝(中国医学科学院北京阜外心血管病医院),总 结,CSPPT证实：依那普利叶酸（依叶）在降压达标、生活方式充分干预的基础上，4.5年额外再降低首发卒中风险达21% H型高血压中国特色脑卒中防治之路 CSPPT循证医学，转化医学到精准医疗 依那普利叶酸为中国心脑血管疾病开大处方 一口水，一片药；防控中风，简单有效,