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1、内容简介,病情摘要,壹,患者乔某某 男 41岁 住院号：415344 2018.01.25 17:00 因“外伤致全身多处疼痛、双下肢不能活动 1小时”入我院骨伤三科 中医诊断：骨折病 辩证：气滞血瘀 西医诊断：腰椎骨折脱位并不完全瘫 右股骨干粉碎性骨折 多发肋骨骨折 全身多处软组织挫伤,病情摘要,2018.01.25 全麻下行椎管减压术 2018.02.01 全麻下行股骨骨折切开复位髓内针内固定术 2018.02.27 心跳呼吸骤停，心肺复苏成功后转入我科 入重症医学科诊断：CPR术后、肺栓塞、脊髓损伤,病情摘要,实验室检查,病情摘要,超声检查,诊疗经过,机械通气 床旁血滤 降低颅内压 抗感
2、染 营养支持 醒脑开窍 脏器保护 对症支持,贰,请移步至患者床前 进行查体,叁,相关专业知识,相关概念,脊髓损伤（spinal cord injury）是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度损伤，多发生于颈椎下段和胸腰段。,临床分型,脊髓震荡 与脑震荡相似，是最轻微的脊髓损伤。 不完全性脊髓损伤 仅有脊髓中心小坏死灶，保留大部分神经纤维。 完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯性损伤。,相关概念,静脉血栓栓塞症VET： 是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多,深静脉血栓形成DVT： 是
3、指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多,肺血栓栓塞症PTE： 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病,相关概念,肺栓塞PE: 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、 不同阶段两种临床表现形式； 30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT。,相关概念,VET,DVT,PTE,流行病学,美国每年约2000,000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症
4、所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。,易患因素,强易患因素（OR10） ： 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤； 3月内发生心肌梗死； 既往VTE； 脊髓损伤,PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天 ；10患者死于PE症状出现后1小时内。,易患因素,中等易患因素 （OR 29） 膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓
5、形成倾向,尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）,易患因素,弱易患因素 （OR2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张,任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高！,外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞,发病机制,不明原因的呼吸困难 栓塞后即可出现 最常见,晕厥,胸痛,临床表现之症状,烦躁不安、惊恐、 濒死感 由严重呼吸困难和 剧烈胸痛所致,咯血 常为小量咯血,咳嗽 干咳或伴有少量白痰,呼吸困难、胸痛、咯血同时出现称为“肺梗死三联征”,临床
6、表现之体征,急性肺血栓栓塞症: 高危（大面积）PTE： 以休克和低血压为主要表现，持续15分钟以上 中危（次大面积）PTE： 未出现休克和低血压，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤 低危（非大面积）PTE： 血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤 慢性血栓栓塞性肺动脉高压: 呼吸困难、乏力、运动耐力下降，后期出现有心衰竭。,临床分型,诊断方法,D-D二聚体： 初步筛选指标，急性PTE时升高，但无诊断价值 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)： 重要诊断方法 下肢深静脉超声或造影： 诊断DVT最简单的方法 螺旋CT扫描（CTPA）: 是确诊手段 肺动脉造影 经典方法，但并发症致命 心脏超
7、声与心电图,诊断要点,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTPA检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 CTPA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTPA 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断
8、流程,诊断要点,治疗要点一般处理,重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛,治疗要点呼吸支持,经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,治疗要点循环支持,右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 注：扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，
9、不建议使用，液体负荷量控制在500ml内,治疗要点溶栓,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗,治疗要点溶栓,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,治疗要点溶栓,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,治疗要点抗凝,
10、怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,肺动脉血栓摘除术,放置腔静脉滤器,古典文学,治疗要点其他,肆,护理问题及措施,焦虑：与呼吸困难、胸痛、病情危重，担心预后有关 气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调，痰过多过粘稠，咳嗽无力有关 营养失调，低于机体需要量：营养供给不能满足身体所需有关 语言沟
11、通障碍：与气管切开有关 睡眠形态紊乱：与疾病身体不适、环境噪杂，灯光刺激等有关 自理能力缺陷、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关 腹胀、便秘：与长期卧床胃肠功能低下，肠道菌群失调有关,护理问题,有VET和再次PTE的风险：与长期卧床、肢体瘫痪、被动体位有关 皮肤完整性受损的可能：与被动卧位、长期卧床、营养低下有关 肢体废用综合征：与长期卧床、运动及感觉障碍、骨关节疾病有关 有感染的可能：与危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开、留置尿管等有关,潜在护理问题,耳穴压豆 心、肺、脑,中药口腔护理 q6h,中医护理项目,中药药枕,中药足浴 qd,伍,健康指导,疾病预防指导 避免可增加静脉血流瘀滞的
12、行为： 长时间站立不动、跷二郎腿 卧床患者鼓励肢体活动或被动运动：踝泵运动、循经按摩法 不能活动的患者腿抬高至心脏水平 积极治疗原发病：如高脂血症、糖尿病等 高危患者要遵医嘱服用抗凝制剂,健康指导,用药指导 按医嘱服药，不可擅自停药 生活中要减少出血的风险：用软毛牙刷、电动剃须刀等 一旦有出血立即就诊 禁忌服用无医生处方的阿司匹林及其他非处方药物 随身携带“服用抗凝药物”标签,健康指导,病情监测指导 一侧肢体疼痛、肿胀，警惕DVT可能 突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰，注意PTE复发可能,健康指导,参考文献： 2015ESC急性肺栓塞诊治指南 内科护理学第6版 烟台山医院运动医学科踝泵运动宣教,感谢聆听 请您指导,