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1、腹腔镜输尿管切开取石术 Laparoscopic ureterolithotomy (LUL，LU),复旦大学附属中山医院泌尿外科 孙立安 2015.8.11,1,输尿管腹腔段的解剖,2,1 Duodenum 2 Ureter 3 Psoas 4 Inferior mesenteric artery 5 Testicular/ovarian artery and vein 6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches 7 Sigmoid arteries 8 Superior rectal artery,输尿管盆腔段的解剖（男性）,3,
2、1 Ureter 2 Common iliac artery 3 Superior hypogastric plexus 4 External iliac artery 5 Internal iliac artery 6 Testicular artery and vein 7 Sigmoid arteries and veins 8 Superior rectal artery and vein 9 Hypogastric nerve 10 Middle rectal artery 11 Genitofemoral nerve 12 Artery to vas deferens 13 Inf
3、erior hypogastric (pelvic) plexus 14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus 15 Superior vesical artery and vein,4,输尿管盆腔段的解剖（女性）,1 Ureter 2 Common iliac artery 3 Superior hypogastric plexus 4 External iliac artery 5 Internal iliac artery 6 Ovarian r artery and vein 7 Sigmoid arteries and ve
4、ins 8 Superior rectal artery and vein 9 Hypogastric nerve 10 Middle rectal artery 11 Genitofemoral nerve 12 Uterine artery and veins 13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus 14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus 15 Superior vesical artery and vein,Gerotas fascia,6,输尿管的血供,7,输尿管的血供,1 Muco
5、sa 2 Muscle coat 3 Adventitia 4 Mesoureter 5 Supplying artery and vein 6 Adventitial vascular plexus 7 Perforating arteries 8 Mucosal vascular plexus,8,输尿管的分段,输尿管结石的治疗方法,ESWL URS PCNL(L4以上) 开放手术 腹腔镜手术（LUL） 药物治疗与等待观察（5mm）,9,影响治疗方法的因素,结石因素 部位 大小 成分 梗阻程度,10,影响治疗方法的因素,临床因素 疼痛症状 是否合并感染 患者的期望值 是否孤立肾 有无解剖异
6、常,11,影响治疗方法的因素,技术因素 现有的设备 外科技术,12,The use of URS, ESWL and UL from 2001 to 2010,13,BJU Int. 2014 Mar;113(3):476-83,腹腔镜输尿管切开取石术 的定位,ESWL和输尿管镜仍是输尿管结石的一线治疗。 输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困难或失败的病人。 腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替代开放手术。 设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术 EAU guidelines on Urolithiasis (2014) AUA
7、 guideline on Ureteral Calculi (2007),14,腹腔镜输尿管切开取石术历史,1993年，Lipsky首次报道经腹途径LUL 1994年，Gaur 首次报道经腹膜后途径LUL,15,腹腔镜输尿管切开取石 的开展情况,1. 作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜失败或估计有困难的中、上段结石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43 2. 大的慢性长期梗阻、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗 Gaur DD,etal. Br J Int,20
8、02,89(4):339-43,16,3. 可作为大的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择 Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-210 4. 能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术时间短于经腹膜后途径 Urol J 2007; 4:138141 5. 腹腔镜肾盂和输尿管切开取石大多数情况下能替代开放结石手术。 J Endourol 2009; 23:17131718,17,腹腔镜输尿管切开取石 的开展情况,AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、
9、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发的输尿管结石。 LUL是较开放手术更好的替代方法。 经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。 相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。,18,EAU guidelines on Urolithiasis （2014）,开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。 LUL是较开放手术更好的替代方法。 对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、UR
10、S有更高的结石清除率。 经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。 相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。,19,腹腔镜输尿管切开取石术适应证 CUA指南2014年版,ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。 合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。 直径大于1.5cm, 需行多次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。,20,未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 严重心脏疾病和肺功能不
11、全，无法承受手术。 未控制的糖尿病和高血压。 合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。,21,腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证 CUA指南2014年版,术前检查,尿细菌培养+药敏 KUB IVU和CT平扫 或 CTU 其它术前常规检查,22,CTU 1.全方位显示输尿管,定位结石与周围解剖结构的关系 2.可显示结石局部和远端的输尿管情况 3.可显示阴性结石,23,24,腹腔镜输尿管切开取石术 的手术途径,经腹途径（Transperitoneal） 经腹膜后途径（Retroperitoneal）,25,经腹途径与经腹膜后途径的比较,26,Transperitoneal versus
12、retroperitoneal,经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练，专家级取决个人偏好。 J Endourol. 2009 Jun;23(6):953-7 经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8 经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛 (VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-5,27,术前准备,流质饮食1天 严重尿路感染术前需应用抗菌素 KUB定位片,28,持针器,29,超声刀- sonosu
13、rgy,30,经腹膜后途径 Retroperitoneal LUL,31,手术步骤,1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间 ：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.缝合输尿管： 4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出结石：指套、标本袋 11.放置引流管,32,手术体位 （右侧）,33,后腹腔的建立,球囊扩张 手指分离 镜子分离,34,直视下进入后腹腔,35,取石,36,置双J管,37,病例一：右侧经后腹腔,38,手术体位
14、左侧,39,病例二：左侧经后腹腔,40,病例三：左侧上段高位,41,经腹途径 Transperitoneal LUL,42,手术步骤,1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9. 取出结石 10.放置引流管,43,44,左侧经腹手术体位,45,经腹途径穿刺点（左侧）,Veress针穿刺建立气腹,46,Veress针穿刺建立气腹方法,检查Veress 针及弹簧 穿刺时2次弹响声及
15、突破感 连接气腹机前，先行注水试验(Palmer test) 开始气腹时，测腹压，10mmHg，气流无阻力 一般设定气腹压为15mmHg Veress 针造成的肠管损伤可不作修补,47,游离结肠,48,游离输尿管至结石部位,49,切开取石,50,置双J管,51,缝合输尿管,52,放置引流管,53,右侧经腹手术体位,54,经腹途径穿刺点（右侧）,55,经腹途径取石场景,56,游离结肠肝曲,57,显露下腔和生殖静脉,58,显露、游离输尿管,59,切开输尿管,60,取石,61,置双J管,62,缝合输尿管,63,放置引流管,64,病例四：右侧经腹腔,65,疗 效,一次结石取净率：接近100% 高于ES
16、WL和URS 结石取净率与结石大小无关 经腹和经腹膜后途径无差异 与开放手术相近,66,疗 效,中转率： 主要原因：结石漂移、RPF及后腹腔空间小 7.9%,多为早期手术病人。Gaur DD,2002 3.3%,Kijvikai K,2006 2.4%, Farooq Qadri SJ,2010,67,主要并发症,尿漏时间延长（7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343 输尿管狭窄 0-3% 结石漂移 2-4% 严重的出血及脏器损伤,68,The AUA Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel
17、,Articles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 1996 . The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones smaller or larger than 1 cm. The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respect
18、ively. Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.,69,LUL与SWL和URS的比较,EAU Guidelines on Urolithiasis,In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calcu
19、li and a 74% stone-free rate for proximal ureteral calculi. 95% of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure,70,LUL与SWL和URS 的前瞻性临床随机对比研究,71,Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureter
20、olithotripsy versus laparoscopy. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 结石1cm),评价 与 展望,LUL微创、安全、有效，是开放手术的替代。 作为二线治疗，LUL是ESWL与URS的有效补救措施，但结石取净率更高。 对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解剖异常时，LUL可作为一线治疗。 腹腔镜及缝合技术的训练和经验积累，是满意疗效的前提。 LUL的地位远未确立。,72,中山医院的经验,腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理 临床泌尿外科杂志，2012，27（4），291-293（通讯作者：孙立安） 摘要：
21、 目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧及常见并发症的处理。 资料和方法：回顾性分析2005-2010年间，在我科行腹腔镜输尿管上段切开取石术的89例患者资料，其中，15例之前行输尿管镜碎石失败，22例行ESWL失败，其他52例结石大于1.5cm，伴有中重度积水，其中3例孤立肾结石平均大小1.7cm。均经腹腔途径，保留D-J管，间断缝合输尿管。 结果：无中转开放，86例取出结石，结石清除率96.6%，3例结石漂移，其中一例最终未能处理，2例在输尿管软镜辅助下取出结石。3例尿漏，均保持引流通畅后自愈，一例严重血尿，保守治疗后缓解。 结论：腹腔镜输尿管切开取石术是体外震波碎石和输尿管镜碎石术失
22、败后的有效补救术式，也可以作为较大的（1.5cm）、积水显著的嵌顿结石尤其是孤立肾结石的首选术式，结石清除率高，也较为安全。,73,腹腔镜输尿管切开取石在中下段结石的应用,74,手术步骤,75,1.平卧头低脚高位 2.建立气腹 3.髂血管水平打开侧腹膜，左侧需游离乙状结肠 4.寻找并游离输尿管，注意控制结石近端 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9. 取出结石 10.放置引流管,经腹途径穿刺点（左侧）,76,经腹途径穿刺点（右侧）,77,病例六：右输尿管下段切开取石,78,思 考,DJ管 引流 冷刀或电刀 缝合输尿管 下面2种情况首选什么治疗,79,大的、嵌顿上段输尿管结石,80,ESWL后,81,82,