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1、上海市76家医院对医生的调查 显示癌痛控制不理想的原因,其他原因,剂量不足,许德凤等，中国肿瘤(2001) 10 (7),剂量个性化是 WHO癌症三阶梯止痛原则之一,口服给药 按阶梯给药 按时给药 个性化给药 注意具体细节,奥施康定剂量个体化 是实现癌痛治疗目标的重要保障,癌痛治疗的目标： 有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量,疼痛的正确评估 剂量个体化的基础,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以
2、忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,疼痛评估的时机,镇痛治疗前 镇
3、痛治疗开始后不同时间段 在进行其他药物或非药物治疗前 在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后） 突破性疼痛或出现新的疼痛,未控疼痛的治疗,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710 (疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，
4、可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续 治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度,部位 全面的描述 重点的部位 牵涉痛 放射痛 强度 静息时
5、活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲,疼痛部位的特征-病理生理学,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛 内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛,疼痛部位的特征-时间因素,持续性,间断性,爆发性,正确的剂量滴定 剂量个体化的重要步骤,奥施康定的剂量个体化方案,初始剂量的确定： 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从510mg Q12h 开始 剂量滴定： 剂量滴定方案（TIME原则）,奥施康定剂量滴定方法,从小剂量开始，2436小时剂量调
6、整一次 如有必要，每次剂量增加2550%；不需增加给药次数 突破性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定12小时剂量的1/41/3 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时，需要增加奥施康定的每次剂量,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表,奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表,换算公式： 原来阿片类药物每日剂量（mg/d)*剂量转换系数=奥施康定每日剂量(mg/d) 具体步骤： 利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量 把每日总剂量平分为Q12h的剂量 换算出奥施康定的片数 使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物
7、,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态,合理防治不良反应 剂量个体化的重要保障,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最
8、大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应与镇痛同样重要，镇痛治疗计划的重要内容之一,阿片类镇痛药的常见不良反应,阿片类药物不良反应的预防和处理,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如缓泻剂等 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理,便 秘 预防措施 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂( 番泻叶+多库酯钠, 2每日晨服2片) 。 当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。 增加液体量。 增加食物中纤维含量。 进行适当的运动。 如果已经发生便秘 评估便秘原因和严重程度。 排除肠梗阻的可能
9、性。 治疗导致便秘的其他原因。 滴定泻药用量达到最大用量( 番泻叶+多库酯钠, 4 片, 每日2 次) , 目的是保持每12 天患者均有一次非用力的顺利排便。 考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量。,如果便秘持续存在 评估便秘原因和严重程度。 检查有无肠道嵌塞。 考虑增加其他药物, 如氢氧化镁, 3060 mL, qd；双醋苯啶, 23 片, 口服, qd 或1 片直肠栓剂, qd; 乳果糖3060 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h3, 之后需要时给药; 枸橼酸镁, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水剂, 口服, bid。 盐水、甘油或自来水灌肠。
10、 考虑使用肠道动力药物( 如甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服, qd) 。 考虑换用轴索部位止痛药物或进行神经毁损性治疗措施。,恶 心 预防措施 处方阿片类药物同时给予止吐药物。 如果已发生恶心 评估有无其他导致恶心的原因( 如便秘, 中枢神经系统病变, 化疗, 放疗, 高钙血症) 。 考虑使用非阿片类镇痛药物, 以减少阿片类药物用量。 考虑使用丙氯拉嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时;硫乙哌丙嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时; 氟哌啶醇, 0.51.0 mg, 口服, q68h; 或者甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服q6h, 必要时。 如果必要时给药方案下仍有恶
11、心, 则持续一周按时给药, 直到症状缓解后再必要时给药。 考虑加用5- 羟色胺拮抗剂( 格拉司琼2 mg, 口服, qd, 或者昂丹司琼, 8 mg, 口服, tid, 或者多拉司琼, 100200 mg,口服, 或者帕洛诺司琼, 300 mcg /kg, 静推) 。 如果恶心症状持续存在超过一周 再次评估恶心的原因和严重程度。 更换阿片类药物。 如果换用了几种阿片类药物后仍有恶心症状, 或者上述治疗方法均无效 再次评估导致恶心的原因与严重程度。 考虑神经轴索部位止痛药物或神经封闭术止痛处理, 从而降低阿片类药物用量。,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间
12、缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 躯体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片
13、药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则.2002,阿片类镇痛药不良反应的特点,不良反应发生率,不良反应发生率随治疗时间延长逐渐减少,不良反应分布,除便秘外，其他不良反应均为一过性的，患者可自行耐受 极少呼吸抑制及“成瘾”的发生,总结,奥施康定的主要成分盐酸羟考酮是强阿片类药物，无天花板效应，剂量无封顶，可满足个体化治疗的需要； 奥施康定不良反应低，且随时间延长发生率降低，为个体化治疗提供保障；,谢谢！,