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1、苏某某 男，23岁 于2014年3月25日入院 主诉 皮肤瘀斑2周余,主诉,简要病史,患者自述于2周前无明显诱因出现面部、颈前部皮肤瘀点、瘀斑，偶尔刷牙时出现少量牙龈出血，无鼻衄，无解血尿及黑便，无发热、无四肢关节痛，外院查血象：WBC 30.5109/L HB 70 g/L PLT 64109/L，BM：急性淋巴细胞白血病骨髓象，原、幼淋98.8%。为进一步诊治到我院，门诊拟“急性淋巴细胞白血病”收入院。发病以来，体重明显减轻约4kg。 既往体健，否认肝炎及结核病史。,T 37, P 80次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg 神清，贫血貌，全身可见散在瘀点、瘀斑 双侧耳前、耳后
2、、颌下、颏下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟均扪及肿大淋巴结，如绿豆至蚕豆大小不等，质中，无压痛，活动度可 胸骨压痛，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏查体无异常 肝右肋下3cm可触及，脾肋下未触及 双下肢无水肿,体格检查,入院诊断,急性白血病（分型待定）,入院后检查,血象： WBC 25.36 109/L RBC 2.22 1012/L HB 68 g/L PLT 59.6 109/L,骨髓细胞学： 骨髓增生极度活跃， 原幼淋占92%，细胞大小不等，以大细胞为主，提示：ALL-L2,免疫学分型： cCD79a,CD19,CD 20均为阳性 Bcr/abl融合基因： 阴性,肝肾功能： 正常 肺CT：
3、 前上纵隔见一软组织密度影，约9.6cmX5.0cmX7.5cm，周围软组织受压向后移位,入院 检查,治疗情况,诊断：急性淋巴细胞白血病-L2（Bcr/abl阴性） 诱导化疗方案：VDCP 化疗时间：2014年3月27日 加强护肝、护胃、水化等对症支持治疗,抗感染治疗经过,2014年3月27日,2014年4月6日,VDCP方案诱导,查血常规：WBC 0.08*109/L，Hb 41.50g/l，PLT 12.10*109/L，N 0.02*109/L,发热，T 最高达39.6，乏力，查体：T39.6，R24次/分，P 110次/分，BP82/42mmHg，神志模糊，贫血貌，散在瘀点、瘀斑,泰能
4、（1.0g q6h） 稳可信（1.0 q12h) 科赛斯 (50mg Qd),4月11日 血培养：大肠埃希菌,病例体会,恶性血液病患者由于肿瘤负荷大，化疗后骨髓抑制，中性粒细胞缺乏，本身抵抗力低下容易合并严重感染，表现为病情进展快，而且容易出现败血症，危及患者生命 对治疗后出现骨髓抑制，合并发热的患者，应尽早行相关病原学检查，获得相应培养及药敏结果对治疗具有重要价值，应尽可能的获得病原学结果来指导治疗,-内酰胺酶可使-内酰胺类药物的酰胺键断裂而失去抗菌活性，-内酰胺酶的产生是G-菌对-内酰胺类药物耐药的主要原因 广谱-内酰胺酶(ESBL)属于A组-内酰胺酶，患者感染产ESBL菌株 病死率 、治
5、疗成功率 住院时间延长6-10天 治疗费用增加2-3倍,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,治疗ESBL肠杆菌感染的抗生素选择,碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物,产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,Q1,碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达80-100% 采用碳青霉烯类治疗，产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83%,Q2,采用四代头孢菌素治疗，近1/3的产ESBL肠杆菌感染患者治疗失败 产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂中介或
6、耐药率高 产ESBL肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率高 氨基糖苷类治疗产ESBL肠杆菌感染患者的临床有效率50% 替加环素治疗产ESBL肠杆菌感染的临床数据有限,产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高,接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高的现象,产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高 即使产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制敏感，由于存在接种物效应，其临床疗效也可能不佳 虽然部分小样本研究显示， -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制能用于产ESBL肠杆菌感染的治疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,病例小结,产ESBL肠杆菌感染的危害 产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率，延长患者住院时间，增加患者病死率及治疗费用 产ESBL肠杆菌感染的治疗 碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物 碳青霉烯类有效治疗产ESBL肠杆菌感染，降低患者病死率,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,谢 谢,