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1、吸入麻醉面临的挑战吸入麻醉面临的挑战 丙泊酚药理作用特点和临床应用丙泊酚药理作用特点和临床应用( (新发现新发现) ) 诱导迅速诱导迅速 半衰期短半衰期短: :适合维持麻醉 苏醒快及完全苏醒快及完全 恶心呕吐发生率低恶心呕吐发生率低 “丙泊酚时代”国外:1990年(英国和法国为代表) 国内:九十年代中期 异丙酚临床应用问题异丙酚临床应用问题( (再思考再思考) ) 循环和呼吸剂量依赖性抑制 循环和呼吸剂量依赖性抑制 无镇痛作用或镇痛作用弱无镇痛作用或镇痛作用弱 术中知晓术中知晓 灌注综合征灌注综合征 复合麻醉 重新认识吸入麻醉 吸入麻醉面临的挑战吸入麻醉面临的挑战 对吸入麻醉的再认识对吸入麻醉
2、的再认识 吸入麻醉的优点(对比认识) 作用全面:易满足全麻“四要素” 易于调控:麻醉容易加深或减浅,便于苏醒 脏器保护:麻醉药的治疗作用 对吸入麻醉药的再认识(“纠正错误”) “ “不适合不适合” ”全身麻醉诱导全身麻醉诱导 “无蓄积”:对其分布的再认识 吸入方式与苏醒的特点的再认识吸入方式与苏醒的特点的再认识 “ “ 0.1MAC效应”的发现:减少苏醒期的躁动 吸入麻醉“新浪潮” 美国90%的全麻手术使用七氟烷(维持) 欧洲70%-85%的麻醉医生常规使用七氟烷或地氟烷 日本麻醉医生近95%的全身麻醉使用吸入麻醉 七氟烷是吸入麻醉的里程碑 吸入麻醉药的第一选择 ( (SEVOFLURANE
3、IS THE BEST VOLATILE ANESTHETIC EVER DEVELOPED) 七氟烷的药理特点七氟烷的药理特点 C. Philip LarsonC. Philip Larson 血/气分配系数低 对呼吸系统影响小：无味（水果芳香气味）； 呼吸道刺激最小 对心血管系统影响小：心肌抑制小 不刺激儿茶酚胺的释放 特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤 恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药) 安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药 1960s: Travenol 实验室合成 化学结构: 七氟烷的发展史七氟烷的发展史 CF3 CF 3 HC OCF H H 三个国
4、家的研究表明：七氟烷的代谢产物-化合物A - 乙烯醚（PIFE） 具有肾毒性，对小鼠肾功能造成损害 ) 七氟烷应用安全吗？（延缓了七氟烷的临床应用） 九十年代起陆续在西方国家使用 1994年美国FDA批准 广泛使用 国内自2000年开始应用于临床 但Frank等人研究:化合物A的产生条件是CO2吸收罐的温度50C 使用钙石灰时化合物A产生非常少 和新鲜气流 速度均2 L/min化合物A产生非常少 该化合物降解快 ，发现对人、狗和猪等肾功能无损害 七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用 ASA一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的！ 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特
5、点 对七氟烷特点的认识 诱导-舒适 控制-精确 苏醒-快捷 循环-影响小（心脏手术首选） 脏器-保护（心脑手术麻醉首选） 诱导诱导-舒适舒适 水果味对咽喉、气道无刺激 不引起咳嗽反射或喉痉挛 不增加呼吸道分泌;扩张支气管 快速-血/气分配系数低（血气溶解度低） 适合于：难以静注的小儿患者 门诊病人 采用面罩诱导 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点 适于面罩诱导: 患者的接受度高:无异味;免除注射疼痛 自主呼吸的维持:适于特殊气道;可避免了神经肌肉阻断药 七氟烷诱导可明显减少病人咳嗽 七氟烷 异氟烷 01020 在麻醉诱导时咳嗽病人的百分比 Sloan et al. Anesth Analg ，8
6、2:528-32, 1996 舒适（舒适（1 1） 七氟烷能和异丙酚一样快速诱导 舒适（舒适（2 2） 0255075100 6%-8% 七氟烷 3 mg/kg 异丙酚 Philip et al. Anesth Analg 1999;89:623-7 对命令失去反应的秒数（平均值） 控制控制-精确精确 血/气分配系数低，0.630.69 肺泡浓度（FA）和吸入浓度（FI） 之间的差值越大，麻醉控制越精确 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点 快速起效，快速排出快速起效，快速排出更精确控制麻醉深度 控制麻醉诱导和苏醒控制麻醉诱导和苏醒 SEVOFLURAN Eger, E., Eisenkraft
7、J, et al. 吸入麻醉剂药理学 第二版, 2003 苏醒-快捷 (1) 对对246246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷 0 20 40 60 七氟烷 异氟烷 能定向 能坐起可以离院 达到恢复指 标的分钟数 苏醒-快捷(2) 肥胖病人长时间麻醉后，七氟烷复苏时间明显小于异氟烷肥胖病人长时间麻醉后，七氟烷复苏时间明显小于异氟烷 02040 麻醉后的分钟数 肥胖病人可以 出PACU百分比 七氟烷 异氟烷 七氟烷 异氟烷烷 0 50% 100% Torri et al. J Clin Anesth2001;
8、13:565-70 苏醒-快捷(3) 在在5050例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后复苏时间明显小于异丙酚例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后复苏时间明显小于异丙酚 七氟烷 异丙酚 01020 达到对指令有反应的分钟数 Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62 循环循环-影响小影响小 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点 与异氟烷相比，七氟烷在心率控制方面更有优势 收缩压 心率 80 100 120 * * * 异氟烷 异氟烷 七氟烷 七氟烷 Frink et al. Anesth Analg ,1992;74:241-5 清醒 术2min 手
9、术15min 手术60min 术毕前5min 器官保护-心脏 七氟烷不释放儿茶酚胺七氟烷不释放儿茶酚胺 不引起心律失常不引起心律失常 扩张冠状血管扩张冠状血管增加冠脉血流量增加冠脉血流量 缺血预适应：激活缺血预适应：激活KATPKATP通道通道 抑制缺血期线粒体功能抑制缺血期线粒体功能减少自由基产生减少自由基产生 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点 器官保护-心脏(1) 在冠脉搭桥病人中应用七氟烷麻醉较异丙酚出现更少的心肌损害在冠脉搭桥病人中应用七氟烷麻醉较异丙酚出现更少的心肌损害 0 1 123 * * 异丙酚(n=107) 七氟烷(n=91) 肌钙蛋白水 平(ng/ml) 冠脉搭桥术后天数
10、Van der Linden et al.Anesthesiology， 99:516-7, 2003 器官保护-心脏(2) 应用七氟烷麻醉的冠脉搭桥病人在应用七氟烷麻醉的冠脉搭桥病人在PACUPACU的时间较异丙酚更短的时间较异丙酚更短 异丙酚七氟烷 10 100 40 在PACU 的小时数 de Hert et al.Anesthesiology .2004:101;299-310 器官保护器官保护-肝脏肝脏 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点 七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂 氟烷、异氟烷 代谢 卤化产物三氟醋酸(TFA) +肝生物大分子 免疫反应肝细胞损伤 七
11、氟烷 代谢 六氟异丙醇 （HFIP） 糖基化 排出体外 器官保护-脑 抑制抑制缺氧缺血性去极化缺氧缺血性去极化(Hypoxic/Ischemic Depolarization) (Hypoxic/Ischemic Depolarization) 减少缺血期间减少缺血期间ATPATP的消耗的消耗, ,维持神经元所需的能量维持神经元所需的能量 七氟烷预处理的剂量依赖性激活七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATPKATP 抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高 增加神经元的存活率和促进增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复 七氟烷的临床特点七氟烷的临
12、床特点 器官保护-脑(1) 七氟烷能减少缺氧期间神经元ATP的消耗 J Wang, JE.J Wang, JE. Neuroscience, Neuroscience, 145:1097, 2007145:1097, 2007 Effect of sevoflurane on ATP during hypoxia 器官保护-脑(2) 七氟烷预处理的剂量依赖性七氟烷预处理的剂量依赖性(ATP(ATP敏感性钾通道敏感性钾通道) ) Franz K. Brain Res ,1021:76,2004Franz K. Brain Res ,1021:76,2004 Sevoflurane-induced
13、 preconditioning is dose-dependent in vitro.Sevoflurane-induced preconditioning is dose-dependent in vitro. 器官保护-脑(3) 七氟烷降低缺血脑细胞内钙离子浓度七氟烷降低缺血脑细胞内钙离子浓度 J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007 Effect of isoflurane and sevof
14、lurane on intracellular Ca+ concentrations 器官保护-脑(4) 七氟烷预处理改善缺血七氟烷预处理改善缺血1 1星期后星期后CA1CA1神经元的存活率神经元的存活率 J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007 七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用 应用范围 全身麻醉：麻醉诱导、麻醉维持 镇痛 其他：哮喘及持续状态 诱导: 小儿麻醉诱导(已取代氯胺酮) 气道困难的“试验
15、性”吸入 术前给药 麻醉诱导 麻醉维持 呼吸管理 气管插管 控制呼吸 辅助呼吸 循环管理 麻醉深度 容量 血管活性药 苏醒 麻醉恢复 静脉诱导 全凭静脉麻醉 （TIVA） 拔管 术后疼痛管理 吸入诱导 吸入麻醉 静吸 复合麻醉 全身麻醉过程 七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用 与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较 诱导：呼吸抑制程度相对较轻 重新建立自主呼吸的时间更短 血流动力学更平稳 呼吸道刺激小，肺顺从性好 七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用 与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较 维持:血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度 血流动力学稳定，维持心率、血压、心脏指数的平稳 直接监测麻醉气体浓度
16、 七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用 麻醉作用完全:足够的麻醉深度 :术中知晓发生率远低于丙泊酚 镇痛协同作用 肌松协同作用 与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较 苏醒：快速苏醒，认知清晰 七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用 七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施 诱导的实施-面罩诱导 常用方法: 潮气量法 (相对较慢, 简单操作方便,较少并发症) 逐步递增法 (起效缓慢, 易出现兴奋期) 深吸气法(相对较快,要求病人配合) “一口气”法 (起效快,预充呼吸环路，病人配合) 面罩诱导常用方法的比较 七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施 一口气法一口气法 深吸气法深吸气法 潮气量法潮气量法 逐
17、步递增法逐步递增法 1 min1 min 2 min2 min 呼气末喜保福宁浓度呼气末喜保福宁浓度 潮气量吸入诱导法 面罩诱导常用方法的比较 面罩吸氧去氮； 新鲜气流量流量6L/min; 病人自主呼吸； 七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上； 病人自主呼吸，必要时辅助呼吸；直至病人意识消失（1 2min)，进入麻醉状态 “一口气”诱导法 面罩诱导常用方法的比较 环路预充(排空手控呼吸囊; 打开逸气阀 将挥发罐设定到浓度为8%; 新鲜气流量8L/min,并持续60秒后再给患者面罩吸入 从呼气末容量到最大吸气容量的一次单一呼吸, 之后-简单深呼吸 -1min内意识消失,目前最常用 维持及注意事项 常用
18、 12MAC 可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响 快速增加浓度没有交感刺激 剂量相关的心脏抑制 七氟烷加强非去极化肌松药的作用: 七氟烷安氟烷异氟烷氟烷 七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施 苏醒 常停止使用和排出七氟烷1015min苏醒 可出现躁动和恶心呕吐 七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施 麻醉期间可能出现的不良反应(与丙泊酚比较) 七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施 七氟烷麻醉尚待探讨的问题七氟烷麻醉尚待探讨的问题 临床中发现的新问题 中枢神经系统: 癫痫样脑电活动(诱导期) 脑血管扩张(咪唑安定或异丙酚复合麻醉时可避免!) 谵妄(吸入麻醉药共同问题之一) 需要钙石灰(减少乙烯醚的产生) 恶心呕吐(吸入麻醉药共同问题之一) 相对的经济负担 (相对于异氟烷) 谢谢！