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1、通道,特指治疗药物进入人体的非口服途径 特性：时间性、空间性 血管通路,血管通道器材种类,外周静脉器材：套管针、中线导管 中心静脉器材：CVC、PICC、PORT,中心静脉通道,理念的推广,静脉治疗新思路： 被动静脉治疗 主动静脉治疗,主动静脉治疗- 4步操作法,病人第一次静脉治疗前即完成评估 合理使用血管通道器材 全方位护理 效果监测,中心静脉适应症,1体外循环下各种心血管手术 2估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6经静脉放置临时或永久心脏起
2、搏器 7. 外周静脉置管困难,CVC位置选择策略,安全是第一要素？ 适合的才是最好的！ 1.穿刺风险：最安全的位置？熟练 2.病情：CVP?上腔静脉阻断？下腔静脉阻断？ 3.特殊患者：气切？反复感染？,CVC导管选择策略,材质 型号 隧道 抗感染,经皮中心静脉置管的术前准备评估,烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。 肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑去其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。 胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺。 正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效应比。血小
3、板30109/L或纤溶酶原浓度1.20g/L者不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选择上肢远端静脉（PICC）或高位颈静脉，一旦出血，须进行有效控制。,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。 穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。,锁骨下静脉位置,呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.54.3c
4、m。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm,图 1,锁骨下入路穿刺进针的参考标示点,第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移12cm处即为穿刺点； 第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志；,锁骨下入路操作的解剖学要点,在锁骨下方，锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下端。 Norihito报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高20、头向左侧偏30、双臂置于身侧、肩胛间脊
5、柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰。这样的好处是：第一，防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉。 针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度小于15度进针。如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。 穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键。,导丝不可从锐利的针尖斜面边缘往外拉。如果在特殊的情况下的确有必要将导丝抽出，那么必须确保将针尖斜面放置正确,错误的操作方法,如穿刺角
6、度太陡直，或针尖斜面的放置不正确，都可能将导丝挤在静脉脉管相对的壁上并扭起来。当绞扭着的导丝继续推进时，阻力就会增加，并存在对身体造成伤害的很大危险。,导丝打折后置入导管 使导丝退不出导管,错误的操作方法,当往外抽出导丝时，绞扭也可能变为贴在导管上。这样该金属丝就像一根过度拉伸的弹簧一样，不再呈螺旋形了。当往外抽导丝时有像弹簧一样的感觉就绝对是一个警报信号了。,如果往外抽的力量再加大，就会将焊心从焊接处分开。,继续牵扯导丝断裂,错误的操作方法,CVC风险预防策略,血肿 气拴 气胸 感染 血栓 异位 异感,导管尖端定位方法,术中判断：DSA、C臂、TEE、ECG、患者主诉 术后判断：胸片、患者主
7、诉,最佳位置,一般认为导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处。上腔静脉在右第一胸肋结合处由左、右头臂静脉汇合而成，至第三胸肋关节处注入右心房。由于上腔静脉在进入右心房前平均3 cm长度仍有心包膜向上延行包裹哺，因此目前主张导管尖端位于上腔静脉心房入口上2 cm较为适宜。,最佳位置,一般认为深静脉导管尖端胸片最佳位置： 第四胸椎（）与第六胸椎（）水平之间。 第34前肋间水平。 主支气管分叉下2cm。,感染预防策略,股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。 常用深静脉导管相关局部感染和CRBS
8、I危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。 右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31比53），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27比15）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势 。,感染预防策略,标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。 应用超过57 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。 导管材料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSI率上升
9、。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（2448 h）不会引起炎症反应。,病例1,患者，男，62岁，身高165cm，行右颈内后路入路输液港置管，穿刺点刻度15cm，术后拍片,剪除6cm后再次拍片,讨论,从颈内静脉置管测量结果，身高并非影响置管深度的主要因素。观察中，最小右锁骨上缘至右房口的平均距离为8.3cm（身高163cm），最大为12.5cm（身高163cm），个体差异大，且与身高无明显关系。 锁骨上缘至右房入口处的平均长度为10.021.15cm，而穿刺点多在锁骨上3-4cm，因此，穿刺点到右房长度为132cm左右。 右颈内静脉穿刺时，穿刺点在锁骨上3-4cm，理想的置管长度应在12
10、-13cm左右。右颈外静脉穿刺置管，穿刺点在锁骨上6cm左右，理想的置管长度应在14-15cm左右。,推荐公式,右侧颈内静脉置管时，导管置入长度为 8CM+穿刺点到锁骨上缘距离； 左侧颈内静脉置管时，导管置入长度应再加3CM（因为左头臂静脉比右头臂静脉长2-3CM）。,病例2,患者男，74岁，行右锁骨下入路输液港植入术，穿刺过程顺利，置管时患者诉右侧耳鸣，耳部闷胀。术后拍片示导管异位至右侧颈内静脉。,中心静脉导管异位,锁骨下静脉置管时，可误入颈内静脉（耳根、耳后胀痛不适）、对侧头臂静脉或对侧锁骨下静脉 颈内静脉置管，导管可误入锁骨下静脉、对侧颈内静脉。,病例3,患者女，49岁，输液港植入术后半
11、年，导管使用通畅，行甲状腺B超时发现血栓形成。,病例4,患者行cvc术后一周，回抽无血，液体无法输入。 处理：拍片示导管位置正常。予溶栓治疗。,血栓堵塞导管的再通,堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液体 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 若 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分钟，回抽后，立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两
12、直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,准备好20ml澄清生理盐水 20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置 迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管 注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果 注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅， 可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通（四）,病例5,患者男，60岁，霍奇金淋巴瘤住血液科，输液港植入术一年，出现两次经输液港输液后剧烈寒战发热。 处理:予拔除导管，导管尖端培养。 拔除过程顺利，拔除后分钟再次出现剧烈寒战发热，导管培养示阴沟杆菌。,谢谢！,