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1、前 言,血液透析血管通路是血透患者的生命线,抢救危重病人的关键步骤之一,良好的血管通路保证血液净化达到最理想的目标,建立理想的血管通路是血液净化工作者面临的一个重要课题，透析患者存活时间延长导致血管通路难题凸显,血管通路的分类,临时血管通路,直穿：临时，快速，但血管使用时间有限，痛苦，血流量小，动脉瘤形成,深静脉导管置入：简单，痛苦小，血流量大，可保留数小时到数月，但微炎症，感染，堵管，适合重危病人和过度到永久通路,长期血管通路,动静脉内瘘：最安全，使用时间最长，但有时建立困难，需要成熟时间，有心衰可能，肢体功能障碍,血管移植：自身、异体、人造血管搭桥造瘘，但昂贵，3年开放通畅率32%，而内瘘
2、达70%，因而不作为首选,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Uncuffed HD catheters should only be used in hospitalized patients and for less than 1 week. Uncuffed femoral catheters should only be used in bed-bound patients. 【无涤纶套导管（短期导管）只能用于住院病人并且留置期不超过1周。短期股静脉导
3、管只能用于卧床病人】 Short-term catheter tips should be in the superior vena cava (SVC) and confirmed by using chest radiograph or fluoroscopically at the time of placement before initiating dialysis therapy. 【在开始透析置管，短期导管管尖应该在上腔静脉内并且在插入时用透视或胸片确认】 There should be a plan to: i) discontinue, or ii) convert any
4、short-term catheter to a long-term catheter within 1 week. 【应该有计划：1.终止导管；2. 在一周内将短期导管转换为长期导管。】,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Catheter devices can be defined according to design, intent, and duration of use. For the entirety of the discussion, c
5、atheters will be referred to as acute short-term noncuffed catheters (NCCs) or long-term TCCs intended as access for dialysis over weeks to months. Long-term catheters usually are tunneled. The catheters themselves usually are dual lumen and can be coaxial (now unusual) or “double D” (most common) a
6、nd are either stepped (ie, the arterial and venous tips are staggered by 1 to 2 cm) or split so that the tips are not next to each other. Newer designs incorporate a spiral separator allowing either lumen to be used as the arterial port catheter system. 导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。在指南的整个讨论中，导管被定义为急性短期应用的
7、非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析使用的长期TCCs 长期导管通常都埋隧道 导管管腔常时双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形（如动静脉口被错开12cm），或者尖端分裂形 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静脉端口互换使用,短期导管系列,单腔、双腔、三腔导管(不推荐使用三腔管) 三种双腔导管形状：直头、弯头（M形）和预弯型导管,常用材料为聚胺酯和聚乙烯硬导管，但其在体温环境下变软,目前新型短期导管（MAHURKAR QUINTON）,防损伤“绿色”管尖,激光切槽,13.5 Fr, 450ml/min流量,太空耐磨材料接头
8、,硅胶外延管,聚氨酯材料,激光 切槽,常用11.5 Fr 血流量一般300-350ml/min,高流量 13.5Fr 短期导管,第三腔用于给药，输血等,激光切槽,防损伤“绿色”管尖,12 Fr，血流和感染率与 双“D”管腔导管无统计学差异,阶梯形管尖,双腔、无涤纶套导管 硬性或半硬性材料 插入颈内静脉（首选） 、锁骨下静脉或股静脉 导管尖端位于锁骨下或颈内静脉近右心房处 无菌条件下床边插入 固定导管 插入后胸部X光检查以确认位置正确,临时双腔导管特点,早期并发症 气胸、血胸 误穿动脉、组织穿孔 导管内血栓形成 心律不齐,临时双腔导管优缺点,优 点 急性肾衰的快速通路 在等待永久通路成熟、通路出
9、现堵塞或需要再造时使用 永久导管感染需要拔出而临时使用 在腹透开始前或出现腹膜炎时可使用 价廉，拔出方便,缺 点,晚期并发症 空气栓塞 感染、凝血 血管狭窄 导管功能不良或位置不正确,如何选择穿刺部位,对初学者或技术不熟练者应首选股静脉插管 对要求留置时间短于2周的患者也可选择股静脉。 应尽量避免锁骨下静脉插管。 在熟练掌握插管技术的前提下，颈内静脉应作为首选的插管途径。,如何选择穿刺部位,临时透析导管 置管标准化流程,颈部主要大静脉主要穿刺点示意图,颈内静脉穿刺点,颈内静脉穿刺点,锁骨下静脉上入路,锁骨下静脉上入路,锁骨下静脉下入路,锁骨下静脉下入路,临时双腔导管位置示意图,In jugul
10、ar vein 在颈内静脉,In subclavian vein 在锁骨下静脉,颈内静脉穿刺注意点 1、非特殊情况下不在拟行动静脉造瘘同侧置管; 2、超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况 3、穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤； 4、穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸；,颈内静脉穿刺注意点 5、颈内静脉离心较近，当右心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓； 6、右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉凡乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后继续向下垂直推进也无失误的可能； 7、部分病人存在解剖差异，
11、有些人颈内静脉较细或位置较靠外，穿刺时应注意；,颈内静脉穿刺注意点 8、多次穿刺插管的患者，常有颈内静脉狭窄；探查几次没有成功后应改其他血管或位置，或超声引导穿刺。 9、穿刺过程患者必须配合、不要咳嗽; 10、左侧颈内静脉导管需要比右侧长2-cm; 11、注意控制导丝长度.,股静脉穿刺注意点 1、不在拟行肾移植同侧同侧置管; 2、超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况 3、腹股沟韧带中点稍下方摸到股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股动脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30-40刺入。 4、注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏方向，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺
12、边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度；穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部 。,选择临时留置导管的注意点,、仔细检查充分准备 病人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要的影响因素，观察病人能否耐受体位，警惕气胸并发症。 准备必要的药品和监护仪器 B超探测血管位置，明确有无血管变异等特殊情况 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧,选择临时留置导管的注意点,、重复多次穿刺时，应慎重考虑该静脉的穿刺插管。 该血管形成血栓和狭窄的概率大。 采用超声波引导，以帮助确定静脉是否血栓形成， 任何病人如疑有大静脉狭窄，必须DSA或CTA /MRA静脉造影,再行静脉穿刺插管
13、。 在静脉狭窄的情况下，引导导丝或导管可能导致静脉穿孔引起致命出血。,选择临时留置导管的注意点,、了解病情，确定置管的部位，种类及时间 如需要多次透析，最好避免股静脉穿刺。 留置股静脉导管做血透，通常不超过5天，如留置 5天，病人应卧床。 临时性导管可保留3-4周，如4周，则要考虑采用带涤纶套皮下隧道留置导管。 病人减少多次穿刺插管手术，也保护将来制作血管通路的部位。,选择临时留置导管的注意点,、如果病人接受抗凝治疗最好采用超声引导穿刺插管，以减少穿入动脉引起并发症的可能性 、穿刺点应当尽量避免接近感染部位，否则继发感染发生率很高。 、对于最终需要维持性血透或当前需反复血透者，如有可能采用其它
14、方法，尽量不采用锁骨下静脉插管作为血管通路,报道认为，其血栓和/或狭窄的发生风险很高。可能减少今后同侧上肢制作永久性动静脉内瘘的成功率。,颈内静脉与颈内动脉重叠情况,中国血液透析用血管通路专家共识,建议有条件的单位采用超声波引导穿刺插管，或者超声波定位穿刺插管； 特殊患者如特别肥胖、儿童、颈部强直或以往有颈部手术史，应当使用超声波引导或定位穿刺。,超声引导置管技术优势,能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。 进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。 采用超声对深静脉导管
15、实施监测,可提高并发症的早期诊断,B超引导穿刺,B超引导.mp4,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Long-term catheter systemstunneled cuffed catheters (TCCs) and tunneled port catheter systemsshould have their tips within the right atrium confirmed by fluoroscopy for optimal flow
16、. 【长期导管系列隧道涤纶套导管（TCCs）和隧道port导管系统，应该用透视方法确定管尖位置在右心房内，以保证理想血流。】 Long-term catheters and port catheter systems, if possible, should not be placed on the same side as a maturing AV access. 【可能的情况下，长期导管和导管port系统不应该与成熟中的动静脉瘘同侧】 Femoral catheters should be a suitable length to deliver high-volume flow and
17、 be positioned to minimize recirculation. One that does not reach the IVC frequently cannot deliver 300 mL/min. Longer catheters (24 to 31 cm) are more likely to reach the desired position, although there is more resistance from the catheter length. 【股静脉导管应该有合适的输送长度以输送高流量血液和将再循环减到最小。不能达到下腔静脉的导管常不能提供
18、300ml/min的血流。更长的导管(24 to 31 cm)更易达到理想的位置，尽管这样会因导管较长而产生更多阻力。】,带“涤纶套”的中心静脉留置导管特点,双腔、“涤纶套”导管 柔软、易弯曲材料（硅脂） 首选置入颈内静脉 外科手术置入（插管困难时偶尔使用） 导管经皮肤下隧道进入血管 管前端在右心房（有争议） 置入后行胸部X光检查确认管尖位置 组织生长入涤纶套套管里达到固定导管目的 涤纶套使细菌不易通过皮下隧道 慢性透析使用,带“涤纶套”的中心静脉留置导管优缺点,缺 点 导管相关血栓 细菌性栓塞 尽管与无涤纶套导管相比感染发生较少，但是仍可见出口感染,优 点 可以立即使用 透析时不需要静脉穿刺
19、 等待内瘘成熟或内瘘再造的患者 可用于不适合内瘘或人造血管的患者 幼童 糖尿病患者 过度肥胖 使用时间长于人造血管,1、 不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者 2、 肾移植前过渡期的患者 3、 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 4、 长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者 5、 患有严重的动脉血管病的患者（不建议内瘘手术） 6、 低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者 7、 个别害怕反复血透穿刺的患者,带“涤纶套”的中心静脉留置导管的适应症,带“涤纶套”的中心静脉留置导管的发展,Staggered Tip,Split Tip,Dual Catheter,SpiralZ Tip (Ta
20、l PALINDROME),新HemoSplit末端分叉设计的优势,导管末端360 侧孔为透析提供额外的血流通路，可减少动脉血流不足的危险,普通阶梯式导管易产生吸附效果,导管会吸附在血管壁上,新型导管Tal Palindrome 14.5 Fr,配套单向阀安全撕脱鞘,对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：导管正反接时再循环率小于5,激光切槽：自我冲刷，防血栓，防贴壁，减少感染,Carbothane 材料(聚碳酸酯基聚氨酯),抗打折性能优异,管径为14.5Fr，血流量可达450ml/min,单向阀安全撕脱鞘,单向阀撕脱鞘技术:预防空气栓塞，减少出血 可滑动阀门:使用方便，不影响手术操
21、作 PTFE 材料:光滑，易撕脱 锁环:允许扩张器在鞘内旋转和固定 表面光滑:插入阻力小 撕脱鞘柄:容易持握和撕脱,带“涤纶套”的中心静脉留置导管两大临床挑战,|,血栓形成 40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成 约17%-33%的导管因血栓形成而拔管 血栓形成导致血流不足，透析时间延长和费用增加,导管表面细菌生长 插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头 皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染 皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管率更高至70%,肝素涂层Palindrome Emerald 银离子涂层Palindrome
22、Ruby 肝素银离子涂层Palindrome SAPPHIRE,第四代长期透析导管： 带涂层,带“涤纶套”的中心静脉留置导管位置示意图,“cuffs” 涤纶套,经颈内静脉法: 利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉 经颈外静脉法、经锁骨下静脉法、经股静脉法（少用）,带“涤纶套”的中心静脉留置导管的置管方法,置管流程,置管即刻并发症,1、出血/血肿 血肿形成原因：意外伤及动脉系统;损伤静脉分支;穿刺进针次数太多,渗血明显；局部没有很好压迫;凝血功能障碍;肝素使用太多 处理 少量出血压迫止血; 误入动脉要慎重处理,在充分准备下,控制血压,小心拔出,良好压迫止血,必要时需
23、外科手术修补; 腹膜后血肿为股静脉插管时最有危险性的严重并发症，如果穿刺插管在腹股沟韧带上方，很可能发生此并发症。此并发症的最初临床怀疑点是无法解释的心动过缓或低血压。此时应警觉这种并发症的可能性，必须进行超声波检查以便明确。,置管即刻并发症,2 、血(气)胸： 当锁骨下动脉偶尔被损伤时，可发生血胸，如病人有凝血功能障碍，可发生大量出血，尿毒症病人血小板功能异常也可能加重这种并发症。 发生这种严重并发症，最好的处理办法是在患侧放置一根大口径的胸腔闭式引流管。必须注意引流导管的位置要低于胸腔，口径要够粗；做好心胸外科手术的准备，如果出血不止或出血量大，必须开胸止血。,置管即刻并发症,3、一过性心
24、律失常、心脏传导阻滞： 避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏,部分可缓解 与原发病有关 可使用抗心律失常药物 应术前准备充分,操作轻柔,置管即刻并发症,4、气管胸膜损伤： 锁骨下静脉穿刺时，如果位置太靠内，则可能发生这种并发症，如病人主诉他(她)的胳臂在穿刺过程中出现刺痛感，必须停止穿刺，并拔除穿刺针，颈内静脉穿刺极少出现这种并发症。 5、胸导管损伤： 左侧颈内或左侧锁骨下静脉穿刺可能出现 。,置管即刻并发症,6、空气栓塞 特别是操作不熟练的医生，尤应注意这一点； 如病人突发低血压、紫绀、咳嗽等急性缺氧症状，必须怀疑空气栓塞； 如发生空气栓塞，病人须立即左侧卧位，头低脚高体位，防止
25、空气从心脏右心房排出，避免重要脏器空气栓塞，高纯度氧或100%氧气治疗可加速空气中氮气吸收入血液和周围组织，重吸收后就减少栓塞空气的体积，并且加快正常血液循环的再建立。,置管即刻并发症,7、其它： 臂丛损伤、心包积气和心包填塞、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、甚至导引钢丝掉入血管内等。,导管留置远期并发症,1.血栓形成和血管狭窄 导管相关血栓发生率20-70%，血管狭窄30-50%，锁骨下静脉置管最易发生.,K/DOQI推荐尿激酶溶栓方案,1、抽吸堵塞导管，去除肝素 2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管 3、用生理盐水填充导管剩余部分 4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次，
26、 将尿激酶推向导管远端 5、抽吸导管 6、必要时，重复上述步骤,血管狭窄可导致同侧上肢静脉回流障碍，若是同侧上肢制作动静脉内瘘或人造血管搭桥，则会有重要的临床意义，可引起同侧上肢严重水肿，又会影响瘘管的打针穿刺，同时也可导致血透时静脉压增高和再循环增加。 可以采用球囊扩张和血管成形术。,导管留置远期并发症,2.感染 出口感染 皮下隧道感染 透析导管相关血流感染 (CRBSI),导管留置远期并发症,透析导管相关血流感染(CRBSI) 短期无隧道经皮导管菌血症发生率3-10% CRBSI随时间延长而增加， 4d明显增加 股静脉1W10% 锁骨下静脉3W8%(颈内与锁骨下相似),临床拟诊导管相关感染
27、时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。,如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。,中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎; 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管; 念珠菌导致的导
28、管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管.,防治: 无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。 封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。 抗生素使用 拔管,导管留置远期并发症,3.导管功能障碍 早期：机械因素(位置、打折、固定太紧) 放置中央静脉导管后做胸部X-线检查的理由就是检查留置导管的位置。 处理:调整位置、拔管、换管,导管留置远期并发症,3.导管功能障碍 晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、静脉血栓形成或狭窄、
29、导管外鞘或内鞘形成(纤维附着与导管内外),纤维蛋白鞘的形成,导管留置远期并发症,3.导管功能障碍 处理 下机正确封管 定期尿激酶封管及滴管 调整及更换,导管问题如何根本解决？,解决办法： 提前内瘘手术，避免插管！,CKD管理我们的探索,2014-08-23创建CKD管理中心 截止5月底纳入CKD患者 300余例,小 结,1、中心静脉穿刺是肾科透析中心医生的基本功；是抢救尿毒症透析中毒等病人的先决条件； 2、优良的中心静脉穿刺技术，也是留置长期涤纶套导管手术的前提，否则，不能完成手术； 3、不同部位中心静脉穿刺，需要很好选择，达到风险和利益的最大平衡； 4、超声引导穿刺安全、准确,推荐有条件的医院使用。 5、提前动静脉内瘘手术，避免插管是最好的选择！,谢 谢！,