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1、病 史 简 介, 一般情况：男性，76岁，体重 65Kg 主 诉：吞咽不利3个月 既往史及个人史： 高血压6年，最高170/100mmHg，口服硝苯地平缓释片控制尚可，平时血压130-150/70-100mmgHg。 冠心病1年，平时口服阿司匹林，阿托伐他汀片。 吸烟20年，约40支/天。,检查结果,血常规，肝肾功离子大致正常。 24h动态心电图：室上早54次，房性早搏伴阵发性室上速1阵成对1次，广泛导联ST-T改变。 肺功能：中度阻塞性为主肺功能障碍。 冠脉CTA（它院1年前）：前降支，回旋支轻中度狭窄。 心脏彩超：大致正常。 术前血气：pH：7.46,PO2：70mmHg，PCO2：39m
2、mHg。,1.主要风险有哪些？ 2.选用哪些药物进行麻醉诱导？ 3.术中麻醉维持用药？ 4.选择何种通气方式？,问题,1.主要风险有哪些？,患者高龄，长期高血压病史，冠心病病史，冠脉狭窄，术中可能因不良反射及手术操作引起心脑血管意外。要注意保持患者围手术期循环平稳。患者肺功能不佳，注意术中保证患者氧合和酸碱离子平衡。,2.选用哪些药物进行麻醉诱导？,第一：患者入室后即给予局麻下右颈内静脉穿刺，局麻下右桡动脉穿刺测压。诱导前给予补液扩容，胶体液及晶体液各500ml。 第二：采取TCI分步靶控输注依托咪酯进行诱导，初始剂量0.4ug/ml，每1min增加0.2ug/ml，患者入睡时依托咪酯用量为0
3、.8ug/ml。 第二：待患者入睡后给予利多卡因20mg，顺式阿曲库铵10mg，舒芬太尼15ug。,TCI分步靶控输注依托咪酯进行诱导，初始剂量0.4ug/ml，每1min增加0.2ug/ml，患者入睡时依托咪酯用量为0.8ug/ml,诱导前,诱导插管后,3.术中麻醉维持用药？,TCI靶控输注依托咪酯0.35-0.5ug/ml。BIS结果:40-50之间。 瑞芬太尼0.06-0.1ug/（kg.min），在术毕前约35min给予镇痛转换：舒芬太尼10ug。 顺式阿曲库铵分次视情况给予。,4.选择何种通气方式？,肺保护性通气策略：即维持较小的潮气量5-7ml/kg，允许一定范围的高碳酸血症，同时
4、给予一定水平的PEEP，小潮气量可减少肺泡过度膨胀造成的机械损伤，减少对术者操作的影响。适宜的PEEP又可保持肺泡开放状态改善V/Q值，改善氧合，减少肺不张的发生和肺泡周期性开放闭合所产生的剪切力造成的肺损伤。,术前血气,术中血气,术后转归,术毕2min拔管，带电子镇痛泵送入PACU。 术后2天随访：患者生命体征平稳，术后静息VAS评分2分，活动VAS评分4分，无不良反应。,体会与讨论,第一：易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一。依托咪酯诱导能获得稳定的血流动力学，尤其适用于老年、体弱、心功能较差的患者，。 第二：对皮质醇的抑制作用影响了依托咪酯的临床应用。但多项研究【1-5】发现，依
5、托咪酯的靶控输注， 插管、切皮、缝合时均无皮质醇浓度升高，认为靶控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各种应激反应。,1 齐艳艳,孟凡民.依托咪酯与异丙酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者血清皮质醇和肾上腺素的影响J.山东医药,2008,48(16):67-68.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2008.16.031. 2 胡峥嵘,魏兵华,李长科等.依托咪酯乳剂复合舒芬太尼对老年妇科腹腔镜术后患者早期认知功能的影响J.中国医药导报,2014,11(33):124-127. 3 刘骥,李金宝,邓小明等.靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究J.临床麻醉学杂志,2009,25(5):389-391. 4 于代华,柴伟,姚立农等.国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用J.临床麻醉学杂志,2010,26(5):418-420. 5 谢咏秋,焦赫娜,郭曲练等.依托咪酯诱导与维持麻醉对肺癌根治术患者血清皮质醇含量的影响J.南方医科大学学报,2010,30(5):1047-1049.,谢 谢！,