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1、1 2 速度是创伤救治的灵魂 n黄金小时概念 u气道问题可能短致数分钟 u级脾损伤可能数小时 u60%创伤死亡与此阶段处理相关 张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99. 3 3个时间概念 n院内术前时间 30-60min n手术中时间 90min n复苏时间 24h 伤情评估 术前准备 紧急手术 复苏及确 定性治疗 伤情评估 紧急救治 4 改进模式-缩短救治时间 n严重创伤救治多涉及多部位、多学科 n标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急 诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性 手术 n缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队 n我国
2、医院严重创伤救治模式发展的方向 张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤杂志.2011，27（5）：1-3. 5 紧 急 救 治 程 序 急诊科 伤情评估 限制性液体复苏 放射科 多层螺旋CT 创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术 启动阈值 PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤 不稳定者稳定者 ICU 复苏、致命性三联征防治 手术室 紧急救治 急诊科 紧急救治 6 院前评分（PHI） 分值收缩压脉率呼吸神志 0100mmHg51-119次/分正常正常 180-100mmHg 275-85mmHg 3 120次/分费力或浅表混乱或挣扎、反抗 4 50-74 m
3、mHg90min n pH10U 损伤机制 n高动能躯干钝性创伤 n多发性躯干穿透伤 损伤性质 n大血管伴多脏器损伤 n多体腔内致命性大出血 重要脏器损伤 n严重胸部心脏血管伤 n严重肝及肝周血管伤 n严重胰十二指肠伤 n骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折 返回 8 主要做法 n机关文件 n工作手册 n知情同意书 n记录单 u手术知情同意书 u输血知情同意书 u麻醉知情同意书 u病危通知书 u 急诊科 10min u 放射科 15min u 麻醉科 10min 开始手术 u 检验科 30min完成检验 u 输血科 30min完成合血 9 10 急诊科 n二线初定是否进入，停留时间 10min内 n设
4、立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品 11 救治策略 n颅脑损伤、面部损伤 CT p颈部损伤 p胸部损伤 n腹部损伤 生命体征、伤类 n四肢损伤 必要时CTA u 伤口禁止探查 u 大血管损伤立即控制 u 气管移位 u 颈部皮下气肿 u 喉不完整 u 扩张的颈静脉 u 气道梗阻 u 张力性气胸 u 开放性气胸 u 大量血胸 u 心脏压塞 u 浮动胸壁 u 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤 12 CRASH PLAN-避免重大漏诊 nCardiac nRespiration nAbdomen nSpinal nHead nPelvis n
5、Limb nArteries nnerve 13 n 同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性 脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查 n 放射科是危险之地！ n接到通知后做好准备、医师到场 n必要时与急救部沟通，避免在放射科等待 p检查方法 p检查范围 n进出放射科的时间应控制在18 min内 n主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单 u 采用平扫增强大范围扫描 u 疑血管损伤原则应行血管重建 u 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆 u 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔 u 火器伤包括范围更广 u 高能量钝性伤应从头到骨盆 u 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体 放射影像科-CT检查 创伤
6、腹部超声重点评估 (focused abdominal sonography for trauma, FAST) n 在急诊科可常规应用，或由外科医师操作 n 通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发 现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度 n 腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL n 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然 推荐诊断性腹腔穿刺 n FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度 14 15 n立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻 醉科医师 n将绿色
7、通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人 但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理 n凝血象等危急值报告 n乙肝等按常规出报告 检验科 16 n常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血 浆，10单位冷沉淀 n30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通 血型、现有血液制品储量等情况 n配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所 需血液制品迅速送到手术室 n病人脱离危险前保持与临床医师的沟通 nHIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室 输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通 道患者用血流程 n “绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体 到分钟），并和输
8、血科值班人员共同签字确认 n 保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存 n 对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血 n 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血 n 必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治 n 单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小 板1个单位为宜 17 输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序 nRhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体 存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签 定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准 nRhD阴性且生育年龄的
9、女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh 阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在 确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性 ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存 在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案 。 18 大量输血方案 （Massive Transfusion Protocol,MTP ） n在大出血的急性复苏抢救过程中， 以特定的比例发送血液成分，纠正 贫血，预防凝血功能障碍救治预案 pMTP启动阈值 n输血科工作人员接到通知后，立即 派主治医师以上人员参与整个MTP 过程血液保障的协调联系；
10、 p输血科在急诊配血完成后配发 19 1.预计总需求RBC10U； 2.存在明显的出血性休克和进 行性出血的证据。 n红细胞悬液4U（第一组分MTP） n备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭 配血液成分 n如需要，输血科发送4U红细胞、400ml （2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组 分MTP） n据病情及凝血功能等相关实验室检查， 发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及 时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP) n每次发血的同时向救治小组建议进行做 一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血 栓弹力图）或监测并记录体温 n每输一个组分需要查123 20 麻醉科手术室 21 重症医学科
11、 22 创伤外科 23 严格执行规章 p值班制度 p请示报告制度 p病案书写及管理 p死亡病历管理 u创伤外科值班人员必须坚守岗位 u住院总医师实行24小时值班制 u二线值班不得离院 u三线值班应保持通讯24小时畅通 u接通知后10分钟以内到达 u重要脏器切除、截肢等手术报告 u意外灾害、接收批量伤员报告 u抢救后6h内完成入院记录等 u“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分” u补记内容与记录单一致 u记录抢救负责人综合讨论意见 u手术记录记录病情和抢救经过 u术后记录之后书写转科记录 u6h内完成“死亡记录 u死亡时间精确到“分” u记录确定死亡依据、家属意见 u3天内完成“死亡讨论” u4天
12、内及时完成网上病案首页的填写 24 术前准备 n创伤外科二线尽快接手急诊二线工作 n尽快了解CT检查结果，可现场阅片 n确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备 n随病人前往手术室 p向三线汇报 n积极协调相关科室参与救治 n确认签署绿色通道知情同意书 n无陪伴病人报告医教部值班 u一般人口学资料 u致伤机制 u已明确或怀疑的损伤 u已给予的处理及效果 u生命体征 u拟行手术（时间和手术方式） u现在位置 25 手术救治 n应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室 n手术是严重创伤复苏的组成部分 n有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管 n对于多发伤应确定手术顺序 n术中应全面、
13、有序探查，避免漏诊 n与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略 n必要时，应及时邀请专科会诊协助手术 n术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术 处理的同意并签字 u存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血 u胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗 26 术后转ICU复苏 n手术结束前将病人信息转至ICU n术后30min 内完成有关病历文书 n与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科 处理要点和下一步救治方案等 n执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术 n协助ICU完成有关外科情况处理 n再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤 27 创伤外科病房处理 n按后ICU期间管理 n积极防治各种严重创伤后并发症 n及时完成有关医疗文书 n收集整理有关影像、照片及视频资料 n应督促各环节值班人员填写记录单 28 n成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治 n“快”不能以误诊误治为代价 n“快”同样不以牺牲病人知情同意为代价 n特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持