《最新护理评估方法与技巧-PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新护理评估方法与技巧-PPT文档.ppt（36页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、,思 维 思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维结果。 科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。 科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。,护理思维品质的培养 思维特征： 系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 影响思维品质优劣的主要原因： 一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。 思维训练： 应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品质进行训练，培养思维的积极性和敢
2、碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。,整体护理的概念 整体护理作为一种以人为本的护理临床 实践，是世界各国护理工作者长期努力的结 果。 整体护理是一种护理行为的指导思想或 护理的观念，是以整体护理观为指导，以护 理程序为基本框架，并运用护理程序于临床 护理和护理管理全过程的一种护理实践活动,整体护理的观念 1、把护理服务对象看作是一个整体的人。 生理、心理、社会、文化、精神 2、把护理工作看作是一个整体。 制度、管理、教育、科研、服务质量 3、把护理专业与所处的环境看作一个整体。 政治、经济、法律、科学、文化、社会,整体护理的内涵 1、人是一个由部分组成的有机整体。 2、人
3、是一个身心相互作用的整体。 3、人与环境构成层次性整体。 4、人是不断发展变化的整体。 5、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、 护理服务态度,优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价,授课基本内容,一、护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步，评估的目的就
4、是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续性、全程性,（一）明确评估的基本原则,1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记
5、录单。,（二）评估的基本程序,1、称呼病人、作自我介绍 2、说明评估的意义及所需时间 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。 5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。,二、评估的方法和技巧,评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。 评估的方法 基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、记录,（一）评估的类型 初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。 要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是
6、尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。 紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。 阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。,（二）评估的技巧,1、观察法：视、听、嗅、触； 2、交谈法： （1）正式交谈：计划中 （2）非正式：服务中 （3）提问方式：闭合式提问与开放式提问 3、体格检查 4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）,（三）评估基本方法,1、入院评估（初评） 称呼病人，做自我介绍
7、说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,（三）评估基本方法,2、在院评估（要点或连续性评估） 称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈，评价确认。,（三）评估基本方法,3、评价要点： 护士礼仪举止规范；沟通基
8、本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。,三、护理评估实施方略,（一）评估工具的应用 1、Braden评分表 感觉 ：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限 潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿 活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床 移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能 营养：非常好、足够、可能不足、非常差 摩擦力和剪切力：无明
9、显问题、有潜在问题、有问题 分值：4-3-2-1 , 评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预 极度危险：9分，难免，护理工作量大,（一）评估工具的应用,患者营养状况评定及营养风险筛查表（2） 姓名 性别 年龄 科室 病案号 表1 NRS-2002的初筛表 问题 是 否 1 体质指数 （BMI）20.5？ 2 最近3个月内患者体重有丢失吗？ 3 最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？ 4 患者的病情严重吗？（如，在重症监护中） 注1.是:如果任何一个问题的答案为 “是”,则按表2进行最终筛查。 2.否:如果所有问题的答案为 “否
10、”,每隔一周要重新进行筛查。 3.BMI=体重（kg）/身高（m2）,（一）评估工具的应用,3、营养评估表 体重 BMI：18.5；16BMI18.5；BMI16； 年龄：40；40y60；60y80；80 白蛋白（g/L）：正常；35；30；20 Hb(g/L)：正常；100120；60100；60 饮食：正常；半流食；流食；禁食 分值：4-3-2-1 , 评估结果：小于或等于18分为营养干预人群,评估工具的应用,4、患者营养状况评定及营养风险筛查表 姓名 性别 年龄 科室 病案号 营养评价指标：标准参考值 体重(kg) 体重指数(BMI) kg/m2：18.523.9 三头肌皮褶厚度(TS
11、F)mm：男8.3 女15.3 上臂围(AC)cm：男29.6 女28.2 上臂肌围(AMC)cm：男24.8 女21 血红蛋白(HGB)g/L：120160 肌酐/身高指数(CHI)：90% 血清白蛋白(ALB)g/L：3555g/L 前白蛋白(TBPA)g/L：200280mg/L 氮平衡 g/d：7.7g/d,评估工具的应用,4、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压疮分期 可疑深部组织损伤 期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。 期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，
12、可有结痂、皮下隧道。 期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。 不能分期 全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和（或）结痂。,评估工具的应用,5、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级 主要根据患者自觉的活动能力划分为四级： 级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。 级 心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。 级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重。,评估工具的应用,6、静脉炎分级 0：没有症状 1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2：输液部位疼痛伴有发红和
13、（或）水肿 3：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉 4：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到的静脉条索状物长度2.5cm，有脓液流出,评估工具的应用,7、糖尿病足的Wagner分级法 0：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1：表面溃疡，临床无感染 2：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 3：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿 4：局限性坏疽（趾、足跟、或前足背） 5：全足坏疽,（二）认识专科常见病,1、疾病临床的主要表现是什么？（识辩） 2、主要的并发症？（预判、预警） 3、高危重症的体征？（及时发现、准确应对） 4、常规性治疗原则和原
14、理？（心中有数） 5、护理要点？（计划明确、措施科学） 6、特别关注特点？（个体化护理） 专科护士首先是一名“明白护士”！,（三）清楚治疗路径、护理路径,1、护理技术操作规范流程及相关应知应会？ （计划中） 2、安全护理预案？（用药、置管、仪器、事件等） 3、全程告知法律责任？ 4、治疗的一般特点与个体差异性特点？ 5、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性,（四）了解、掌握心理需求,1、心理特征是什么？ 2、心理需求特点是什么？ 3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？ 4、首优问题是什么？ 健康的一半是心理健康！,（五）资料收集、分析、记录,1、主观资料的收集方法、技巧？ （效率、效果） 2
15、、客观资料的采集、甄别？ （准确、抓住重点） 3、法律意识与防范纠纷的意识？ （协调、告知区分明确） 4、个体化护理需求要点？ （伦理、心理、精神、经济、政治等）,四、护理评估制度要求要点提示,患者入院时由接诊护士应对患者进行全面评估，并填写入院评估单。 手术前、手术后、置管后、接受特殊检查或治疗后、发生褥疮及褥疮高危人群由责任护士进行每日评估，并填写评估单。 手术前患者接手术前评估1次；手术后（含介入手术）患者每班评估时间不低于48小时；置管后患者每日评估直至拔管；发生褥疮患者每日评估直至创面愈合；褥疮高危人群每日评估时间直至高危因素消除；特殊情况根据患者病情及科室规定执行。 入院评估和每日
16、评估的“置管”“消毒隔离”（有特殊感染时）项目直接关联护理风险提示项（直接在病人列表中进行提示）。,五、临床评估情景演示,1、入院评估。 情景：新入院病人一般评估 2、在院评估。 情景：住院病人 （1) 计划性评估： 交接班护理评估 术前访视 （2）阶段性评估： 重卧病人护理评估 护理安全评估,入院护理评估演示 口腔科,一、病例资料 李艳博，女，48岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物， 主因发现右耳下方肿物10余年于2012-2-22 15:48常诊入科。 二、评估目的 1、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。 2、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。 3、第一时间
17、发现安全问题，早期干预防范。 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。 三、评估评价 1、 行为礼仪规范，语言文明 ，沟通顺畅。 2、入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。 3、留下良好第一印象。入院介绍、“八个一”服务标准体现。 4、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问题。,交接班护理评估演示 肿瘤一科,一、病例资料 患者、王芳、女性、60岁、主因乳腺癌术后于2012年3月14日步行入住我科，入院检查血常规5.3x109/L，精神、饮食一般，给与PE方案化疗（E:表阿霉素第1天入壶静点、P:紫彬醇第2天静点），现化疗第一周期，化疗用药后第1天，患者右手臂留置P
18、ICC导管，2012年3月15日置管，3月16日给予换药1次。 二、评估目的 1、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。 2、明确交接班责任，体现班次护理质量。 3、保证护理工作的连续性。 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。 三、评估评价 1、 患者舒适，治疗和护理安全、有序。 2、患者需求得到满足，提高满意度 3、各项工作落实到位，规避护理风险，护理质量得到保证。,术前护理访视评估演示 麻醉科,1、访视评估目的 一般资料： 科室、床号、姓名、ID号、年龄、性别、 术前诊断、 手术名称及部位、 血型、 生命体征、药物过敏史、各项检查结果 2、访视评估评价 收集一般资料
19、了解患者身体状况 交代注意事项 介绍手术相关事宜 进行交流沟通 制定有效护理措施,重卧病人护理评估演示 ICU病房,一、病例资料 患者大山，男，35岁，于2012年2月18日主因脑出血收治神经外科，入住ICU ，当日在全麻下行去骨瓣减压术。现意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，均无对光反射，遵医嘱病重，行气管切开术，持续心电监护、留置尿管、胃管及对症、支持治疗。 二、评估目的 在初评的基础上，围绕病人病情、治疗、护理、心理等实施有计划的连续评估，及时发现现存、潜在健康问题，及时采取有效护理措施，确保治疗、护理安全的有序、保质保量圆满完成，赢得满意。 三、评估评价 1、 评估方法运用科
20、学，采集资料全面、客观。 2、能遵循“四及时”制度要求，完成护理任务。 3、强化安全护理意识，防范安全意外事件发生。 4、体现整体护理，积极开展健康教育。,安全护理评估演示 干部病房,一、病例资料 422床郭富，男，87岁，休干，主因慢支合并肺炎入院。主要诊断：冠心病、高血压、脑梗塞后遗症。现患者意识清，消瘦明显，被动体位，留置胃管，临床检验结果： 白细胞：4.8x109/L；红细胞：3.59x1012；血红蛋白105.0g/L；血小板165x109/L，遵医嘱给予抗炎、活血、扩血管等对症治疗。给予使用防压疮气垫床，按时翻身及皮肤护理。 二、评估目的 明确安全护理目标，在院患者无坠床、无压疮、无脱管、无烫伤。及时发现安全时间高危因素，早期干预，防范安全事件发生，确保各种治疗、护理安全实施。 三、评估评价 1、 及时发现现存、潜在的安全问题，第一时间实施护理干预措施。 2、实施宣教、告知，并行患者及家属知情告知书签字。 3、高危安全问题列入交接班，在护理记录单中记录体现。 4、坚持报告制度，及时通报经治医生、护士长。,谢谢大家,