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1、周围血管损伤 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞 动脉栓塞 多发性动脉炎 雷诺综合征 下肢静脉曲张 深静脉血栓形成 原发性下肢深静 脉瓣膜关闭不全 动静脉瘘 课堂目标 1、了解下肢静脉曲张病因、处理方法 2、熟悉下肢静脉曲张的病理生理改变、临床表现 、术前术后护理 3、熟悉下肢静脉曲张病人的特殊检查方法 4、掌握下肢深静脉血栓形成的临床表现 5、掌握预防下肢深静脉血栓形成的护理措施 6、熟悉血栓闭塞性脉管炎病人的临床表现 周围血管疾病概述 一、病理改变 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全 二、临床表现 疼痛 1、间歇性： 活动：间歇性跛行 体位： 温度 2、持续性： （静息痛） 动脉性静息
2、痛：组织缺血及缺血性神经炎 静脉性静息痛：瘀血胀痛 炎症及缺血坏死性静息痛 1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2、淋巴性：象皮肿 二、临床表现 肿胀 二、临床表现 感觉异常： 1、沉重 2、异样感觉： A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退 3、感觉丧失 皮温改变： 与肢体血流量相关 二、临床表现 色泽改变 1、正常和异常色泽 淡红色、苍白或发绀、暗红 2、指压性色泽改变 3、运动性色泽改变 运动后肢体远侧皮肤苍白 4、体位性色泽改变 Buerger试验：检查A供血情况 下垂试验：V逆流或回流障碍 肿块 1、搏动性肿块：动脉瘤 或假性动脉瘤，蔓状血 管瘤 2、无搏动性肿块：浅静
3、 脉扩张，海绵状血管瘤 ，淋巴管瘤 二、临床表现 营养性改变 1、皮肤营养障碍性改变： 动脉缺血：皮肤松弛，趾甲变形、发脆，肌肉萎缩； 静脉瘀血：足靴区，皮肤光薄，色素沉着； 淋巴回流障碍：皮肤纤维化，干燥、粗糙 2、溃疡或坏疽： 动脉性：肢体远侧； 静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽 3、肢体增长变粗： 先天性AVF 二、临床表现 第一节 下肢静脉曲张 下肢静脉血流动力学 1、静脉瓣膜单向开放作用 2、下肢肌肉收缩作用 3、呼吸时胸腔内负压 4、心脏搏动的气筒作用 静脉壁结构 内膜（内皮细胞） 中膜（肌层） 外膜（胶原纤维） 病因 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高 病理 “多米诺骨牌”效应
4、，隐股静脉瓣破坏逐渐影响 远侧交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁 和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。 静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿 比大腿明显 临床表现 1、下肢沉重、酸胀 2、浅静脉隆起，扩张，蜿 蜒成团，站立时明显 3、色素沉着，湿疹样改变 4、溃疡，血栓性静脉炎， 红肿热痛 辅助检查 1、Perthes试验：深静脉通畅试验（ 术前必查，决定是否手术） 辅助检查 2、Trendelenburg试验： 了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 （决定手术方式） 辅助检查 3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 辅助检查 4、超声多普勒：Duplex（彩超） 5、容积描记 6、下肢静脉
5、压测定 7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影 、腘静脉穿刺插管造影 治疗 1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站 适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者 治疗 2、硬化剂注射压迫疗法： 5%鲁肝油酸钠、酚甘油溶液、50%葡萄糖及 20%30%氯化钠溶液等。 适应于手术残留曲张静脉或术后复发 3、大隐静脉高位结扎并抽剥术 4、新进展：激光，透镜下旋切 并发症的治疗 1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，手术 2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗生素，手术，植皮 3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血 4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢 护理措施 （一）术前护理 1、减少下肢静脉血液淤滞及水肿 （1）使
6、用弹性绷带或弹力袜 （2）维持良好坐姿 （3）避免引起静脉压增高的因素 （4）抬高患肢 2、保护皮肤 3、术前皮肤准备 护理措施 （二）术后护理 1、卧床休息，抬高患肢 2、应用弹性绷带 3、观察伤口 4、早期活动 5、溃疡换药 健康教育 第二节 深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis 深静脉内血液发生不正 常凝结好发下肢深静脉 病因 1946年Virchow提出 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染 ，避孕药，肿瘤 病理 白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通 临床表现
7、1、上肢深静脉血栓形成： 肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成： 上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面 颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅 静脉广泛扩张。 下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流 障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 临床表现 3、下肢深静脉血栓形成： 中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索 状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张。 周围型：股静脉以下， 症状轻微，仅小腿部疼 痛，压痛及轻度肿胀， Homans征+ 混合型： 全下肢，股白肿，股青肿 检查和诊断 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 1、静脉最大流出率测定：彩超
8、，压力袖阻断静 脉，放开后记录静脉最大流出率 2、放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白原 3、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺 损再通侧支循环形成 预防 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝 、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动 治疗 1、非手术疗法： 一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力 绷带 溶栓：病程72h，尿激酶 抗凝：肝素，华法林 祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参 治疗 2、手术疗法：病程48h，Fogarty导管取栓术 ，术后抗凝，祛聚 并发症处理 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔 静脉放入金属支架滤网 后遗症处理 闭塞为主：以非手术疗法为主 髂-股
9、静脉闭塞而股静通畅： 耻骨上大隐静脉交叉转流术 完全再通：腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡： 曲张静脉剥脱，交通静脉结扎 护理措施 （一）预防血栓形成 1、增加活动 2、避免血液淤滞 3、预防静脉壁受损 4、早期发现 （二）非手术治疗的护理 护理措施 1、防止血栓脱落 2、抬高患肢，促进回流 3、病情观察 4、并发症观察：出血、肺栓塞 5、禁烟 6、饮食 保持大便畅通 7、术前准备 急性期绝对卧床2周 活动幅度不能过大 禁止按摩患肢 （三）手术后护理 护理措施 1、抬高患肢，尽早活动 2、加强观察：通畅、出血 3、预防感染 4、抗凝治疗时的护理 严密观察出血倾向，测凝血酶原时间 血栓闭塞
10、性脉管炎 Buergers病 （Thromboangitis obliterans, TAO) 病因 外来因素 1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态 内在因素 病理 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC、成 纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管 形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静 脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺 血性改变 临床表现 皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常 疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激 ，以后为
11、缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽 临床表现分期 第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后 动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能 性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背、胫后动 脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主 ，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继 发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐 辅助检查 1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬 高试验（Buerger试验）解张试验 2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下 降速度减慢 超
12、声多普勒(Duplex) 检查：多普勒听诊 器，多普勒血流仪，彩超 动脉造影 处理原则 解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改 善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 （一）非手术治疗 1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，止痛 剂及镇痛剂 2、药物：中药低右血管扩张药PG E1， MgSO4 营养支持 3、针刺：体针，耳针 4、高压氧治疗 5、抗生素 （二）手术治疗 处理原则 1、腰交感神经节切除术：解张试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术 坏疽处理 1、干性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱 布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗生素，清创 截（趾、指）肢术 疼痛处理 1、慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用 颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 2、连续硬膜外阻滞：镇痛泵 护理措施 （一）心理护理 （二）改善下肢血液循环 1、绝对禁烟 2、肢体保暖 3、体位 卧位，坐位 4、保持足部清洁、干燥 5、保护皮肤 （三）缓解疼痛 （四）休息和运动 1、多步行 2、Buerger 运动 3、腿部有溃疡及坏死，或血栓形成时不宜运动 （五）皮肤溃疡或坏死的护理 休息、保护溃疡部位、避免感染 （六）术后护理 1、体位（A、V） 2、病情观察 3、制动和活动 4、防止感染 护理措施