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1、,老年病人年龄分段,老年病人-60岁以上病人 高龄病人-75岁以上病人 超高龄病人-90岁以上病人,老年病人,高龄病人,超高龄病人,高龄病人的特殊性,基础病多、并发症多、耐受性差 本体感觉减弱，顺应性差 骨脆性高、骨质疏松 软组织质量差、张力不良 诊疗不及时，易漏诊,成功手术的关键,术前准备： 基础病治疗 重要脏器、营养调理 术前规划 手术技术： 原侧: 关节稳定性： 假体稳定性 双下肢等长 软组织张力 技术要点 截骨扩髓 假体选择、安装 骨水泥技术 外展肌力重建,术后康复 肌力训练 关节功能锻炼 下床训练 行走锻炼 并发症处理 VTE 人工关节脱位 假体周围骨折 人工关节感染 肺部感染 褥疮
2、 其它,术前准备-基础病治疗,高血压：160/90 mmhg 糖尿病： 8-10 mmol/L 短效胰岛素 心脏病： 严重心律失常-药物纠正 严重心动过缓、传导阻滞安装心脏起搏器 心绞痛、心梗半年内不择期手术 心衰控制后4周 COPD：术前禁烟2周、抗炎、扩支、排痰、深呼吸锻炼 肾功不全：肾内会诊，重度不全（尿素氮25mmol/L）血透后手术 贫血：改善贫血，术中术后失血回输、输血 其它：老年痴呆、巴金森病可以手术，注重关节稳定性,术前准备-低蛋白血症营养调理,低蛋白血症相关理念： 白蛋白 35g/L低蛋白血症 30g/L输白蛋白 25g/L组织水肿、渗水 人血白蛋白半衰期：3小时 手术日及术
3、后前2天有急剧下降 输注白蛋白是最快捷方法 但肠内、外营养为最根本措施,营养补充方案： 增加蛋白质、氨基酸摄入 增加糖类、热量摄入 输注白蛋白 肠内营养：进食1小时后输 肠外营养：输糖或能量剂后输,术前准备-手术规划,了解骨骼情况： 骨折类型 骨质疏松程度 股骨近端髓腔类型 漏头型：10%，适生物柄 直管型：10%，适骨水泥柄 普通型：80%，适两种柄 了解下肢肌力 髋外展肌肌力III级 股四头肌肌力III级 髂腰肌肌力III级 假体准备：类型、大小,髋关节置换手术-股骨粗隆间骨折,Evan分型 适应证： 粉碎不稳定粗隆间骨折（III、IV型） 明显骨质疏松 内固定手术失败 不能耐受长期卧床,
4、技术要点： 股骨颈截骨后再取出股骨头 保留大小粗隆等骨块及筋膜 保护血运、避免损伤臀中肌、N 扩髓，防再骨折 基于髓腔挫复位固定骨块 明胶海棉、液体明胶填骨缝 骨水泥填充、重建股骨矩 股骨柄 长度：有效支撑长70mm 前倾角：10-15度 参股骨髂状面、转子间线 小转子轴（27度） 头旋转中心：齐粗隆顶端,股骨粗隆间骨折-双极股骨头置换,术后1周助行器辅助下地 术后6周完全负重,内固定失败翻修,髋关节置换手术-股骨颈骨折,适应证： 高龄患者所有股骨颈骨折 无手术禁忌症,假体选择： 半髋VS全髋 生物型VS骨水泥型 生物型： 近端固定 远端固定 全长固定,假体选择-半髋VS全髋,人工股骨头置换
5、优点：手术创伤小、关节稳定性好 缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。 全髋关节置换 优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。 缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。 人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛,假体选择-生物型假体VS骨水泥型,高龄股骨颈骨折生物型假体适应证： 骨质疏松不明显 近端股骨髓腔漏斗型 生命周期长、活动量大 高龄股骨颈骨折骨水泥型假体适应证： 骨质疏松明显 近端股骨髓腔漏斗型、普通型 生命周期短、活动量少,典型病例-生物型假体 病例1：股骨颈新鲜骨折,患者1996年因“中风”至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满意、骨质仍
6、较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体,典型病例-生物型假体 病例2：股骨颈新鲜骨折,患者80岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄,典型病例-骨水泥型假体 病例1：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例2：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例3：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例4：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例5：股骨颈陈旧性骨折,陈文满，男，85岁，因“左大腿前外侧疼痛4个月，加重1个月”入院。,典型病例-骨水泥型假体 病例6：股骨颈陈旧性骨折,典型病例-术前有深静脉血栓、脑梗塞病例,静脉超声：患肢胫后静脉属
7、支血检形成 颅脑MR：多发陈旧性脑血栓,典型病例-术前有脑梗塞病例,患者因“左上肢乏力、反应迟钝2天”入院 ， 颅脑CT示：1、头颅DWI检查未见新鲜脑梗塞。2、右侧胼胝体膝部软化灶。3、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、额叶多发缺血灶及少量腔隙性梗塞。4、双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变，脑萎缩。 盆部照片示：可疑股骨颈骨折。,骨水泥技术,第一代骨水泥技术1970前 非低粘度骨水泥 有限的髓腔准备； 未使用髓腔栓； 手工压入较硬的骨水泥团； 手指加压； 手工调和骨水泥。 股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥 第二代骨水泥技术70-90 低粘度骨水泥 骨床准备，采取球囊注射器灌洗、干燥； 远端骨水泥栓，材质
8、为骨或塑料； 用骨水泥枪将骨水泥逆行注入； 股骨和髋臼骨水泥加压灌注； 暴露于空气中手工调和骨水泥 股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥,第三代骨水泥技术1990后 低粘度骨水泥 彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗器彻底冲洗； 改进的骨水泥栓； 用骨水泥将骨水泥逆行注入； 股骨加压器（近端封闭垫）； 真空调和、骨水泥离心； 采用股骨柄中置器； 股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥,骨水泥技术,骨水泥组成： 粉剂： PMMA 10%硫酸钡 1%二甲基甲苯胺引发剂 微量过氧化苯酰抑制剂 水剂： 甲基丙烯酸甲酯单体 3二甲基甲苯胺 微量过氧化苯酰 骨水泥理化性质 粘度： 低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁
9、单体冷保存可降低粘度 力学特点： 抗压力抗张力或剪力强度。 没有粘合性,固定机制： 微观绞锁(micro-interlock) 骨表面保留缝隙 低粘性骨水泥 维持加压。 容积填充（bulk-filling） 彻底清洗髓腔 髓腔干洁 均匀、充分填充,骨水泥理化性质,粘度： 分类 高粘度骨水泥： CMW Palacos R Simplex P 低粘度骨水泥： Sulfix-6 AKZ LVC（Zimmer） 低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁 单体冷保存可降低粘度,力学特点： 没有粘合性 抗压力抗张力或剪力强度 弹性模量太低于骨骼 不用于填充大块、节段骨缺损 2mm均匀厚度力学性能最
10、佳,术后康复锻炼,原则： 循序渐进 持之以恒 主动锻炼 个体化,肌力训练： 术后第1天起 股四头肌等长收缩等， 关节训练： 术后第2天起可半坐卧位 踝关节：屈、伸、环转 髋关节：屈髋6周内90度 下床训练 术后3第-5天 下床方法：坐起、健侧先下 间断、短时间、患肢部分负重站立 行走锻炼： 术后第5-7天起 助行器辅助患肢不负重行走 双拐患肢部分负重行走 单拐患肢部分负重行走（术后6周全负重） 弃拐行走,术前、后并发症- DVT,发生机制 静脉血流淤滞 血液高凝状态 静脉内膜损伤 发病率： 美国：4257 我国：40%,诊断： 患肢疼痛、肿胀、 患肢压痛、浅表静脉显露 辅助检查： 静脉造影：金
11、标准，少用 彩超 ：常用，准确性为97 D二聚体：筛查， 阴性可排除 血液粘度：全血及血浆粘度升高,分型 中央型 ：髂一股静脉血栓 周围型 ：膕静脉以下的血栓 混合型 ：全下肢深静脉血栓,预防措施 物理预防 早期活动 向心性按摩 分级加压弹力袜 足底静脉泵 周期性充气加压 药物预防 血小板抑制剂（阿司匹林） 维生素K拮抗剂（华法华） 间接凝血酶抑制剂（肝素及低分子肝素） 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）、 新型口服抗凝剂：（拜端妥）,DVT治疗方案,抗凝： 适用单纯腓肠肌静脉丛血栓 常用新型口服凝药、法华林 、低分子肝素等 抗凝+溶栓： 适合于周围型静脉血栓 常用溶栓药：链激酶、尿激酶、巴曲酶
12、等 抗凝+溶栓+静脉滤网： 适合于中央型、混合型静脉血栓 常转血管外科于腔静脉或髂静脉安置滤网,DVT治疗方案,介入治疗： 适于急性中央型大块血栓、陈旧性纤维血栓管腔狭窄 处理急性大血栓联用抗凝+静脉滤网 方法： 导管溶、取栓：适急性中央型大块血栓 血栓消融：适急性中央型大块血栓 血管支架成形：陈旧性纤维血栓至血管腔狭窄者,术中后并发症-股骨假体周骨折,处理： 钢丝、钛缆环扎 大粗隆钩板 异体皮质骨条支撑 记忆合金环抱器 钢缆接骨板系统 更换长柄假体 单皮质锁定接骨板（LISS）,术中假体周骨折： 好发近端,术后假体周骨折,好发假体柄远端处 多伴有骨溶解,人工关节脱位,脱位原因分析 假体因素：
13、22mm小头 内衬无防脱高边 设计问题 技术因素：髋臼、股骨柄位置 手术入路 肌肉、关节囊修复 患者因素：软组织质量减退 体位：内收内旋、过屈 暴力：不正确活动、搬运,预防措施 假体选择：28mm及以上头 防脱内衬 术中注意：髋臼的外展角、前倾角 股骨颈长度、前倾角 修复外旋肌、关节囊 术后注意：保持患肢外展中立位 避免盘腿、搭膝、 6周内屈髋不大于90度,人工关节脱位,好发期 术后2周内：高发 术后2周至6月：仍有发生,治疗 早期脱位：手法复位+皮牵引 中晚期脱位：手法复位+髋人字石膏,术后并发症-人工关节脱位,髋臼假体外展角过大、前倾角过小，股骨柄前倾角不足是技术因素主要脱位原因,中心性脱位,术后并发症-关节感染,诊断 术后无原因的静息痛 ESR，CRP增高，高度怀疑 IL-6测定 敏感性：100% 特异性：95% 阳性预见值：89% 阴性预见值：100% 确诊率：97% 处理：两步法（金标准推荐） 清创-抗生素骨水泥间隔-翻修 正规抗生素治疗 体温控制后续静滴两周、口服四周,谢谢！,