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1、1,Key Terms,Shock It refers to a potentially fatal physiological reaction to a variety of conditions, including illness, injury, hemorrhage, and dehydration, usually characterized by marked loss blood pressure, diminished blood circulation, and inadequate blood flow to the tissues.,2,教学要求,掌握休克的概念； 掌
2、握休克的护理诊断及护理措施； 理解外科休克的临床表现和辅助检查、处理原则； 理解休克的病理生理； 了解休克的病因。 重点： 休克的病理生理、临床表现、护理诊断、护理措施。 难点： 休克微循环改变、休克监测。,3,休克(shock)概述,休克(shock) 是机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合症。 有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。 氧供不足和需求增加是休克的本质。 产生炎症介质是休克的特征。 现代观点:序贯事件:亚临床阶段MODSMOF。,4,
3、休克的认识过程,全身系统局部细胞 第一次世界大战，休克是循环问题，血压指标。 20世纪60年代，“微循环”概念，血压、甲皱、肤色、肤温。 70年代，血流动力学， “高动力型”和“低动力型”休克。 80年代， “氧输送-氧耗”理论，满足氧需求纠正休克。 90年代，缺氧的监测和治疗深入到器官乃至细胞水平，把血乳酸监测运用到临床，同时还发明了pHi(胃肠粘膜内pH)。,5,一、休克分类,按病因分类 低血容量性休克、感染性休克 心源性休克、神经源性休克、过敏性休克 按始动因素分类 低血容量性休克、心源性休克 心外阻塞性休克、分布性休克 血流动力学分型 低排高阻型休克、高排低阻型休克 外科常见休克: 低
4、血容量休克、感染性休克。,6,三、病理生理,各类休克共同病生基础 有效循环血量锐减、组织灌注不足、产生炎症介质 微循环变化 代谢改变 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 内脏器官的继发性损伤,休克早期:只出不进，“前紧后松” 休 克 期:只进不出，“前松后紧” 休克晚期:不灌不流，DIC,7,微循环,1.微动脉 2.后微动脉 3.毛细血管前括约肌 4.毛细血管 5.直捷通路 6.动静脉短路 7.微静脉 微动脉、后微动脉称阻力性血管，起总阐门作用；毛细血管和微静脉称容量性血管，微静脉起后阐门作用；毛细血管前括约肌起分阐门用。,微循环收缩期,血管破裂、创伤、烧伤等,微循环扩张期,交感神经兴奋儿茶酚胺增多
5、,微循环衰竭期,11,代谢改变,无氧代谢 三磷酸腺苷(ATP)乳酸/丙酮酸 (10,15-20) 酸中毒(严重时pH7.2)、高血钾 蛋白质分解、糖异生 血糖 尿素、肌酐、尿酸,12,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,炎症介质释放 瀑布样连锁放大反应:白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、NO脂质过氧化和细胞破裂。 膜屏障功能障碍 细胞膜受损通透性增加，膜离子泵功能障碍细胞内外离子及体液分布异常血Na，血K，细胞外液，细胞肿胀、死亡， 细胞内Ca。 溶酶体膜破裂 细胞自溶，释放水解酶组织损伤；心肌抑制因子(MDF)，缓激肽。 线粒体膜损伤 膜脂降解:血栓素、白三烯线粒体肿胀 细胞氧化磷酸化障
6、碍影响能量生成。,13,内脏器官继发性损害,MODS: 急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。 肺:急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。 肾:肾功衰(acute renal failure,ARF)。 心:心力衰竭。 肝脏及胃肠: 肝功能衰竭。肠粘膜屏障碍功能受损(细菌、内毒素移位)。 脑:脑水肿和颅内压增高。,休克早期的临床表现及机制,15,三、休克临床表现,休克早期 失血量20%，精神紧张，烦燥不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快(100次/分)，呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小(4 Kpa)，
7、尿量正常或减少(2530 ml/h)。 休克期 失血量20%40%，表情淡漠、反应迟钝；皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷；脉搏细速(120次/分)，呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长；代谢性酸中毒。 休克晚期 失血量40%，意识模糊或昏迷；全身皮肤粘膜明显发绀，甚至瘀点、瘀斑；脉搏微弱、血压测不出，呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；DIC者鼻腔、牙龈、内脏出血。ARDS继发MSOF死亡。,16,感染性休克临床表现,17,休克严重程度的临床估计,18,辅助检查,实验室检查: 三大常规、血生化(肝肾功、血乳酸、血糖、血电解质等)、 动脉血气分析。 凝血机制(血小板、出
8、凝血时间、凝血因子、凝血酶原时间等) (血小板8万，凝血因子 1.5g/L、凝血酶原时间延长3秒以上为DIC) 影像学、B超检查。 血动力学监测: CVP、心输出量、肺动脉压和肺动脉楔压。,19,血流动力学监测,中心静脉压(CVP)是指上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处的压力，反映静脉血回流及右心工作状况。正常值510cmH2O 肺动脉压(PAP,正常值1.32.9kPa) 肺动脉楔压(PAWP,正常值0.82kPa)判定左心室功能，反映血容量是否充足。 肺毛细血管楔压(PCWP) 正常值1.061.59kPa 。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。 心输出量(CO,正常值46L/min) 每搏
9、输出量(SV)HR(50HR160),20,氧供、氧耗的监测,心脏指数(CI):单位体表面积的心输出量。 CICO/BSA,正常值2.5-3.5L/min.m2），BSA(体表面积) 男1.8m2女1.6m2，CI2.5提示心衰；CI1.8为心源性休克。 释氧量(DO2):指每分钟心脏向外周组织输送的氧量。 DO2 CO1.38HbSaO2 (正常值100ml/min)。 耗氧量(VO2):指机体实际的氧消耗量。 VO2 CO1.38Hb(SaO2SvO2)(正常值250ml/min)。 动脉血乳酸(blood lactate,BL)正常值为1mmol/L 胃肠pHi(intramucosal
10、 pH)7.32者，预后较好。,21,四、休克处理原则,尽早去除病。 迅速恢复有效循环量。 纠正微循环障碍。 恢复组织灌注。 增强心肌功能。 恢复正常代谢。 防治多器官功能障碍综合征(MODS),22,1.急救,处理原发伤病: 创伤包扎、固定、制动和控制大出血，必要时用抗休克裤。 保持呼吸道通畅: 清除呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开。 鼻导管或面罩吸氧。 休克体位: 平卧位或头和躯干抬高20 30， 下肢抬高1520的体位。 其它: 注意保暖，但不加温。 必要时镇痛，颅脑外伤禁用吗啡、杜冷丁。,23,2.补充血容量-抗休克基本措施,原则:及时、快速、足量。 迅速建立2条静脉通道。 先输
11、晶体迅速扩容，再输胶体持久扩容。 扩容首选平衡盐溶液 预防休克选用乳酸钠林格氏液 已休克用碳酸氢钠等渗盐水 全血用于出血性休克 血浆用于烧伤休克 中右是最常用的血浆增量剂，低右降血粘、DIC 高渗盐抗休克,24,高渗盐抗休克,1980年Felippe等用7.5%氯化钠首次成功。 高渗盐抗休克能够改善血流动力学、心脏功能，使血压、心脏指数、氧代谢及组织灌注恢复至休克前水平，并能降低脑外伤病人的颅内压，还能抑制休克后肺损伤、降低继发感染的可能。 主要机理:从水肿的内皮细胞及红细胞中动员内源性液体，从而纠正休克。,25,3.病因治疗-抗休克根本措施,外科病人休克常常需要手术处理原发病变。 如内脏出血
12、的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等。 失血性休克:抗休克同时手术。 感染性休克:先抗休克后手术。,26,4.纠酸5.调管,4.纠正酸碱平衡失调: 严重休克，酸中毒症状明显者须补给碱性药物，常用5%碳酸氢钠。注意防治高钾。 5.血管活性药物: 血管收缩剂:多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺(阿拉明)，适用于血压低于50mmHg，危及心脑血供而又不能立即输液者或经充分扩容后血压仍低于60 mmHg。 血管扩张剂:酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱，充分扩容的基础上循环障碍未好转时使用。,27,6.强心7.改善微循环8.激素,6.增强心肌收缩力: 心功不全可用西地兰或毒K，如有禁忌或低血
13、钾、尿少等增加洋地黄中毒时可用生脉注射液或胰高血糖素。 7.改善微循环: 用肝素、丹参和潘生丁等抗凝；用氨甲苯酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解；用阿司匹林、潘生丁、低右等抗血小板粘附和聚集。 8.皮质类固醇和抗菌药: 主要用于感染性休克。如地米和敏感抗菌素。,28,五、护理评估,健康史 身体状况 意识与表情 体温、脉搏、呼吸、血压与脉压 皮肤色泽及温度 尿量 辅助检查 心理社会支持状况,29,六、护理诊断,体液不足: 与失血、失液有关。 气体交换受损: 与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。 体温异常: 与感染、组织灌注不足有关。 有感染的危险: 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。 有皮肤
14、受损和意外受伤的危险: 微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力。,30,七、休克护理,1.迅速补充血容量，维持体液平衡 2.改善组织灌注，促进气体正常交换 3.观察和防治感染 4.维持正常体温 5.预防皮肤受损和意外受伤,31,1.迅速补充血容量，维持体液平衡,建立静脉通道: 迅速建立2条以上静脉通道，必要时中心静脉置管，以监测CVP。 合理补液: 血压及CVP与补液的关系。 观察病情变化: 监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察意识、面色、肢端肤色、温度及尿量变化。 准确记录24小时出入量。 动态监测尿量与尿比重。,32,中心静脉压CVP与补液的关系,补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗
15、盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高2949Pa，则提示心功不全。,33,2.改善组织灌注，促进气体正常交换,休克卧位 使用抗休克裤 用药护理: 血管活性药从低浓度、慢速度开始。 监测血压以调整浓度和滴速。 严防药液外渗，如发生应更换输液部位并用普鲁卡因封闭。 停止用药，应在血压平稳后逐渐降低浓度、减慢滴速。 其他，用西地兰时注意观察心率及药物副作用。 维持有效气体交换,34,维持有效气体交换,改善缺氧状况: 氧浓度(FiO2) 40-50%，氧流量6-8L/min，必要时气管插管或切开，甚至辅助呼吸。 监测呼吸功能: 频率、节律、深浅度、面唇色泽、
16、动态监测动脉血气，警惕ARDS。 避免误吸、窒息: 昏迷者头偏一侧或置入通气管。 维持呼吸道通畅: 定时深呼吸、协助拍背、鼓励咳嗽、排痰，及时吸痰，监听呼吸音并作双上肢运动。,35,3.观察和防治感染,严格无菌执行护理操作。 按医嘱合理应用抗菌药。 避免误吸呼吸道分泌物以防肺部感染。 加强留置尿管的护理以防泌尿道感染。 有创面或伤口，应注意观察，及时换药。,36,4.维持正常体温,每4小时监测一次体温。 保暖但不加温。 高热时物理降温或药物降温。 库血应常温下复温后再输。,37,5.预防皮肤受损和意外受伤,预防压疮 床旁护栏防坠床，适当约束病人四肢,38,复习题,休克的根本问题是 A 组织细胞
17、乏氧 B 低血压 C 酸中毒 D 心功能不全 E 尿少 关于诊断休克的标准，下列哪项是错误的 A 四肢湿冷 B 收缩压12.0kPa(90mmHg) C 尿量30ml/h D 脉压4kPa(30mmHg) E 脉搏90次/分 治疗休克时常根据尿量的变化来估计 A 血容量 B 中心静脉压 C 微循环灌流情况 D 心功能 E 大血管舒缩情况,休克病人采用下列哪种体位更为合理 A 头高足低 B 头低足高 C 平卧 D 头及躯干抬高20度，下肢抬高15度 E 头部抬高40度，下肢抬高40度 不同原因的休克，其共同点是 A 低血容量 B 血液停滞在毛细血管中 C 血液贮存于胆、脾、淋巴窦中 D 有效循环
18、血量急骤减少 E 血浆和水、盐丧失 从病理生理的角度看，休克的本质是 A 低血压 B 交感-肾上腺系统兴奋 C 组织和细胞缺氧 D 酸中毒 E 心血管功能紊乱,有效循环血量是指 A 维持正常代谢所需血量 B 包括存于肝脾脏，及停滞于循环中的血量 C 全身血容量 D 单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 E 以上全不是 肝破裂患者，血压80/70mmHg，脉搏120次/分，估计失血量为 A 200-400ml B 400-600ml C 800-1600ml D 2000ml E 以上均不是,女性，40岁。双大腿挤压伤，经初步抗休克处理后，病人出现吸气性呼吸困难，吸纯氧未能改善呼吸，检查：无紫
19、绀，肺部无罗音，胸透无异常发现，首先应考虑 A 输液过量 B 心功能不全 C 吸入性肺炎 D 呼吸窘迫综合征 E 下呼吸道梗阻 成人患者，急性出血，失血量约700ml，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP为110/94mmHg，脉搏100次/分，应属于 A 未发生休克 B 休克代偿期 C 中度休克 D 重度休克 E 虚脱,颈外侧部切割伤因大失血即刻出现休克，现场急救中抗休克措施首先是 A 立即止血 B 伤口填油布加压包扎 C 手指压迫失血部位以止血 D 血管收缩剂的应用 E 大量止血药的应用 休克病人在补足液体后，血压仍然偏低，中心静脉压正常，可考虑给予 A 血管扩张剂 B 血管收缩剂 C 强心药 D 5%碳酸氢钠纠正酸中毒 E 大量肾上腺皮质激素,39,思考题,一女性成人，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，R 26次/分钟，P 120次/分钟，BP 12/10 kpa (90/76mmHg)。 对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相应的护理措施。,