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1、,第一节 病情观察 observing state of an illness,导学：阅读P316-319，思考： 一、病情观察及意义？ 专业知识与技能评估病史和现况；重要的工作内容之一。 二、护士实施病情观察具备的条件与要求？ 知识（全科 ）？观察能力（察颜观色 ）？临床经验？工作作风（严谨） ？责任心（高度 ）？ “五勤”（巡、察、询、思、记）？,病情观察,三、病情观察的方法 导学：P315316 视诊（最基本）、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 询问（患者、相关人员）、阅读相关资料、仪器检测结果综合思考。,健康评估的方法。？,病情观察,四、病情观察的内容 导学：P315316 1）一般情况：发育与
2、体型，饮食与营养，面容与表情，体位，姿势与步态，自理能力，睡眠，皮肤与粘膜，呕吐物，排泄物 2）生命体征 3）意识状态 4）瞳孔 5）心理状态 6）特殊检查与药物治疗的反应,健康评估的内容。？,病情观察与护理评估、健康评估有何联系与区别？,第二节危重患者的管理 rescuing and nursing critical patient,一、概述 （一）危重患者、特点？ 病情严重、发展快，随时出现危及生命的征象 （二）病情危重的重要指标？ 体位、生命体征、意识、瞳孔。 （三）危重患者的救治 急救医疗体系 现场急救运送院内急诊科重症监护室,危重患者的管理,二、抢救工作的组织管理 P320 1、建立
3、抢救预案 抢救任务建立抢救组织（院/科：负责人、成员医疗、护理方案） 实施抢救 2、急救处理 医生未到，护士条例第17条？ 及时、适当、准确地实施抢救,紧急救护措施,1）心脏胸外按压 2）吸氧、吸痰、人工呼吸 3）催吐、止血 4）建立静脉通道 。,抢救工作的组织管理,3、抢救的核对和记录 1）急救用药实施前：口头医嘱？两人核对？ 2）急救实施后：核对、记录、交班 用过的：药瓶/袋、安瓿等？ 交班：床头及书面 记录：及时、字清、准确、全面 4、熟悉病情及抢救情况 参与病例分析、制定护理计划、配合抢救等,护理记录的法律关键点,1、本人修改错字或上级审阅修改要看得清楚（不能掩盖或除去原字迹，修改人签
4、名，修改日期） 2、危重患者病情变化记录：根据病情变化随时记录、要最近的、记录时间应具体到分钟 3、抢救记录：病情变化情况、抢救时间及措施、参加人员姓名及专业技术职务、记录时间应具体到分钟。记录的中心应围绕着抢救病人，不与医师记录有抵触，患者死亡时间以医师宣布为准（与医疗记录一致），抢救结束 6小时内补写,三、抢救设备的管理 P320,1、抢救室 单设、靠近护士办公室； 宽敞、洁净、光线足 2、抢救床 多功能（心脏按压、气垫） 3、抢救器械 （1）基本器械 呼吸机、吸引机、吸痰机、心电图机、氧气,抢救器械,（2）管理 “五定”：定数量、定地点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期保养及时维修；
5、熟悉：性能、使用、一般故障排除方法； 不外借； 交班；,三、抢救设备的管理 P320,4、抢救车及其他用物 （1）急救药物 P321 表14-2 （2）无菌包 气管切开包、心穿包、静脉切开包、 缝合包、腰穿包、腹穿包、胸穿包、导尿包 （3）其他用物,抢救车及其他用物,（4）管理 1）熟悉药名、作用、剂量、用法、副作用； 2）定数量、定地点放置、定专人管理 （检查、及时更换/补充）；,四、常用的抢救技术,（一）基础生命支持（ basic life support/BLS） -心肺复苏（resuscitation）4分钟内，ABC 1、评估生命状态? 2、开放气道（A：airway） 3、人工呼吸
6、、心脏胸外按压 （B：breathing；C：circulation） 4、效果评价,常用的抢救技术,（二）进一步生命支持（院内） 1、除颤 2、吸氧 3、人工气道（气管插管/切开/呼吸机） 4、建立静脉通道 5、急救药物的应用,常用的抢救技术,（三）持续性生命支持 1、脑的保护与复苏 冰帽、冰槽？脱水剂？等 2、重要器官功能的监测：心电、呼吸道、肾功能等监测和管理 上述 外科护理学、急救护理学,常用的抢救技术,（四）排毒（口服中毒） 1、方法 （1）洗胃法：催吐法、胃管法 （2）导泻、灌肠 （3）血液透析,2、洗胃法 （Gastric lavage ）,（1）定义 将洗胃液经口服或洗胃管反复
7、灌入、排出冲洗胃腔，以排出、稀释毒物，减少毒物的吸收的方法。,洗胃法,（2）步骤 1）评估 毒物性质，中毒程度、时间（服毒6 h？） 中毒原因？报警？ 原有疾病，心理状态，意识及配合程度？ 洗胃适应症？禁忌症？,洗胃法的步骤,2)计划 洗胃方法：催吐？胃管洗？ 洗胃液：强腐蚀性毒物不灌洗；不明原因中毒选温开水或生理盐水；其它毒物中毒应根据毒物选择相应解毒剂或胃粘膜保护剂 洗胃用物？ 健康教育、心理护理？,常用灌洗液 P329 表14-3,洗胃法的步骤,3)实施 催吐法 适应症： 非强酸强碱等腐蚀性毒物中毒 服毒时间小于6小时 清醒合作、没有出现神经抑制者,催吐法,步骤： 体位：坐位 快速饮入灌
8、洗液1500-2000ml压舌板/筷子/手指刺激咽部或舌根部反射性呕吐反复进行 注意事项： 观察：面色、脉搏、呼吸等变化 防止窒息：呕吐物误吸入呼吸道？,胃管洗胃法,禁忌症 腐蚀性毒物中毒：如强酸、强碱 胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期消化道出血、胃穿孔 不宜/谨慎洗胃：昏迷，上消化道溃疡/癌症 适应症 非强腐蚀性毒物中毒，服毒 6 h内 ； 减轻胃粘膜水肿：餐后46 h 胃肠手术、检查前准备,胃管洗胃法,步骤 体位： 一般中毒：坐/半坐 中毒严重：左侧卧位（减慢胃内毒物进入 十二指肠-减少毒物吸收） 昏迷：平卧，头偏一侧，上下磨牙间加牙垫 舌后坠-舌钳拉出 插管：前发际至胸骨剑突，约55-60
9、cm,与鼻饲法有何区别？,胃管洗胃法的步骤,灌洗： 300500ml/次，反复清洗至引出液清晰无异味 灌洗液过多： 稀释毒物、胃压胃内容物入12指肠 毒物吸收、反流入呼吸道 灌洗液过少： 与胃内容物混合不充分，洗胃不彻底 洗胃时间、毒物吸收,胃管洗胃法,注意 洗胃机洗胃时负压：13.3kap 不明毒物：留取第一次洗出物、送检 观察反应，出现以下情况应停止洗胃： 脸色改变、生命体征明显变化； 洗出大量血性液体；,洗胃法,4）评价： 洗胃效果、中毒情况的改善？ 洗胃安全、无意外？ 健康教育：家属/病人，洗胃的基本知识，催吐的方法等，洗胃液的选择原则等 心理护理：忧虑减轻、配合洗胃,五、危重病人的支
10、持性护理,（一） 观察病情： 24h专人护理、监控 生命体征、意识、瞳孔、血氧，用药的效果和反应，静脉输液/输血，各种管道的通畅、引流，皮肤，心理状态等 （二）准备好急救的药物、设备 （三）及时实施医嘱、配合抢救 呼吸心跳停止/血压下降/休克等,危重病人的支持性护理,（四）心理护理 观察、了解心理反应、需要 避免、减少不良刺激 设法满足心理需要 （五）家属的指导 参与心理、身体的护理，给与关怀和支持,危重病人的支持性护理,（六）满足基本生理需要 分级护理？ 1、个人卫生 眼睛、口腔、皮肤、会阴、头发等 2、保持呼吸道通畅：及时清除痰液？ 3、饮食护理：水分、营养-管饲、静脉营养 4、肢体活动与身体舒适 更换卧位、床上肢体被动运动、皮肤按摩,总结,1、危重病人的定义；病情观察的意义及护理人员应具备的条件； 2、病情观察的方法； 常用的抢救技术 3、抢救工作的组织管理与抢救设备 病情观察的内容； 危重病人的护理；,期末技术考核复习,1、卧床病人更单（有输液或在吸氧） 2、床上浴（含压疮的预防） 3、床上洗头 4、吸氧法（单/双测鼻导管法、中心/氧气筒法） 5、P.G皮试液配制及皮试 6、静脉输液,2010年7月5日-7月16日 临床护理实习,个人物品准备： 相关理论和技术？ 衣服、鞋？帽子？-整洁 小笔记本、笔 有秒针的手表 临床护理实习计划（含临床护理实习成绩评价表）,