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1、引起低血糖发生的常见原因 n胰岛素使用不当 n口服降糖药过量 n肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 n过量运动(时间过长、突然) n食物摄入不足 n肾功能衰竭，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 n糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 引起低血糖发生的原因 胰岛素水平过高胰岛素敏感性 增强 食物摄入量过 少 其它原因 药物剂量过 高 胰岛素生物利用 度升高 患者、医生、 药剂师错误 与患者的需要 或者生活方式 不相匹配 蓄意的用药过 量 (虚假低血糖) 加速吸收 运动 胰岛素注射到腹 部 动物胰岛素转换 为 人胰岛素(如果人 胰岛素剂量未减少) 胰岛素抗体(释放 结合的胰岛素23 ) 肾功能衰竭(
2、降低 胰岛素清除) 蜜月期(细胞功 能部分恢复) 拮抗激素不足 阿狄森病 垂体功能低下 甲状腺功能低 下 体重下降 体育运动 产后 月经期变异 忘记进餐、延误 进餐或者进食量 过少 节食 神经性厌食 呕吐，包括胃轻 瘫 哺乳 饮食量不能满足 运动的需要(运动 时，较早发生低 血糖，或者运动 结束后，延缓发 生的低血糖) 运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉 糖原 酒精 (抑制肝糖产 生) 药物 加强磺脲类药物 作用(水杨酸、磺胺 类药物) 阻断拮抗激素分 泌(非选择性 阻滞 剂) 引起胰岛素释放( 戊双脒) 诱发严重低血糖发生的危险因素 n胰岛素治疗 强化的胰岛素治疗方案及严格的血糖控制 较高
3、的胰岛素剂量 n无意识性低血糖 慢性(中枢自主神经系统功能不全) 急性(有预先发生的低血糖引起) n较长的糖尿病病程 n患者年龄的增长 n睡眠 n饮酒过量 急性低血糖时的生理反应 n增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高 血糖 n使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内 各种组织间的转运 n产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖 血糖水平及生理应答反应(1) n血糖水平降低至4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 n血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素 开始释放 n血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 n血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现
4、进行性认知 能力下降 n血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷 血糖水平及生理应答反应(2) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 静 脉 血 糖 水 平 (mm ol/L ) 抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.8mmo/L 开始出现症状 自主神经症状 神经低血糖 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常 唤起反应 3.0-2.4mmol/L 认知功能异常: 不能完成复杂 任务 2.8mmol/L 脑电图开始 发生变化 2.0mmol/L 严重的神经低血糖 患者发生意识障碍、 惊厥及昏迷 1.5mmol/L 低血糖时拮抗激素和交感神经
5、反应 低血糖 A细胞 下丘脑 垂体 + 胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTH 交感神经神经递质产 生增多 + 葡萄糖异生 糖原分解 肾上腺素 + 交感神经活性 抑制胰岛素 分泌 心输出量(1) 肌肉血管舒张(2) 皮肤及内脏血管收 缩(1) 升高血糖水平 血液分流到大 脑、肌肉及肝脏 在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应 脂肪组织 甘油三酯 脂肪分解 肾上腺素 生长激素 + 甘油 葡萄糖异生 糖原分解 糖原 胰高血糖素 肾上腺素 胰高血糖素 肾上腺素 + + 肝脏 肾上腺素 糖皮质激素 蛋白质 蛋白质分解 + 丙氨酸 乳酸 葡萄糖 葡萄糖分解 糖原分解 糖原 肌肉
6、 肾上腺素 + 丙氨酸 乳酸 肝脏葡萄糖 输出 血糖水平 低血糖及症状 n神经低血糖：轻度症状有智力及认识功能下降，心 理性肌肉运动能力降低，运动不协调，嗜睡；严重 症状为认识功能不全，不能完成复杂工作，精神错 乱、行为失常、昏迷及惊厥 n自主神经运动： 皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血 流量增加 脉压差增宽 白细胞发生暂时的移动 血小板活性增加，血液粘滞度升高，因而使微循环 血流量减少 n拮抗激素反应：拮抗激素主要是胰高血糖素和肾上 腺素增加 低血糖及一些需要注意的问题(1) n夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现， 成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化 性低血糖，并且这些低血糖通常
7、可以维持 数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导 致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于 6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前 需要加餐。 低血糖及一些需要注意的问题(2) nSomogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以 在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖 后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生 ，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。 n“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之 间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素 导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。黎明现象通常可 以使空腹血糖水平上升约 1mmol/L. 低血糖及一些需要注意的问题(3)
8、n无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后， 有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒， 均可以诱发无意识性低血糖的发生。 无意识性低血糖的产生机理 1型糖尿病 胰岛素治疗 胰高血糖素应答 降低 严格的血糖控制 无意识性低血糖 低血糖症状消失 反复发作的严重低 血糖 自主神经中枢 功能失常 拮抗反应功能降 低 肾上腺素分泌应答 降低 低血糖的治疗 口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖 患者有意识 静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖) 1mg 胰高血糖素肌注或者皮 下注射 患者意识障碍 每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况 静脉注射5%或者 10%的葡萄糖 未见恢复 了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育 建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生 低血糖恢复 胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长 注意