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1、v 疾病诊断 v 疗效评价 v 治疗决策 v 遗传性疾病筛查 v 流行病学调查 对心腔大小、室壁厚度、心肌重量和心功能等 测量与评价是超声心动图检查基础性工作 背景 背景 心脏测量 心腔大小 室壁厚度、心肌质量 心脏功能 定 量 分 析 可靠性？ 实用性？ 很早（1978,1989）即开始关注超声心动图对心室定量分析的标准化 有关如何测量这类基本参数最常被引用的文献1, 2 1.Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommenda-tions regarding quantitation in M-mode echocardiography: r
2、esults of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978;58:1072-83. 2.Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography: American Society of Echocardiography committe
3、e on standards, subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67. 背景 超声仪器：多功能便携式、台式机（日新月异） 医院学科：各级医院，超声科、心脏科、急诊科、手术室、重症监护 科室等（普及深入） 存在问题： 目前超声心动图测量尚无统一的标准，缺少与其他技术进行严 格对照，更没有大样本流行病学研究的资料； 传统及新生的测量技术、方法和指标并不适用于所有患者； 测量结果的可靠性常被质疑，甚至不被临床接受和认同。 （面临挑战） 背
4、景 美国超声心动图学会（ASE）指南与标准委员会 和心腔定量分析起草小组 联合欧洲心脏病学会所属超声心动图学会 2005年共同起草报告： 关于心腔定量分析的建议 心腔定量分析起草小组成员：Roberto M Lang, MD, FASE; Michelle Bierig, MPH, RDCS, FASE; Richard B Devereux, MD; Frank A Flachskampf, MD; Elyse Foster, MD; Patricia A Pellikka, MD; Michael H Picard, MD; Mary J. Roman, MD; James Seward,
5、 MD; Jack S Shanewise, MD, FASE; Scott D Solomon, MD; Kirk T Spencer, MD, FASE; Martin St John Sutton, MD, FASE 和 William J Stewart, MD 背景 起草单位： vUniversity of Chicago Hospitals, Chicago, IL (RL, K S) vSt Louis University Health Science Center, St Louis MO (M B) vWeill Medical College of Cornell Uni
6、versity, New York, NY (RD, M R) vUniversity of Erlangen, Erlangen, Germany (F F) vUniversity of California, San Francisco, CA (E.F) vMayo Clinic, Rochester, Minn (P.P, J.S.) vMassachusetts General Hospital, Boston, Mass (M H P.) vColumbia University, New York, NY (J S S) vBringham and Womens Univers
7、ity, Boston, Mass (S S) vUniversity of Pennsylvania, Philadelphia, PA (M S J S) vCleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH (W S) 索要单行本邮寄地址： American Society of Echocardiography, 1500 Sunday Drive, Suite 102, Raleigh, NC 27607 (919) 864-7754 J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463 0894-7317/530 00 C
8、opyright 2005 by the American Society of Echocardiography ASE 产权所有。无 ASE 书面授权，除本人使用外，禁止将本文件重印。 doi:10 1016/j echo 2005 10 005 背景 Roberto M Lang, MD, University of Chicago Hospitals Richard B Devereux, MD, Weill Medical College of Cornell University Elyse Foster, MD, University of California Patricia
9、 A Pellikka, MD, Mayo Clinic 背景 Michael H Picard, MD Massachusetts General Hospital Mary J. Roman, MD Weill Medical College of Cornell University Jack S Shanewise, MD, Columbia University Columbia University 背景 Scott D Solomon, MD Bringham and Womens University Kirk T Spencer, MD, University of Chic
10、ago Hospitals Martin St John Sutton, MD University of Pennsylvania William J Stewart, MD, Cleveland Clinic Foundation v 心脏构型测量与评价 v 左室舒张功能测量与评价 v 左室收缩功能测量与评价 v 右室收缩功能测量与评价 报告内容 超声成像技术的进 步，如宽频、谐波成像 、纯净波、声学造影、 数字化技术等，已经使 得图像的质量得到了极 大程度的改善。但为了 更好地提高超声测量的 准确性，掌握图像采集 技术的要点与细节以进 一步优化图像，仍然十 分必要。 图像采集的技术要点与
11、细节 目 的方 法 减少心脏移位平静呼吸或呼气末暂停呼吸 增加图像分辨率必要的最小探查深度 尽量高的探头频率 调节增益、动态范围、时间补偿增益、侧向补 偿增益在适当范围 保持二维图像的帧频30帧/秒 运用谐波成像 运用二维彩阶模式（伪彩） 避免心尖纵轴缩短左侧卧位，尽量伸展 软垫 避免依赖触诊所得的心尖搏动部位获取心尖切 面图像 确认时相根据肉眼观测二尖瓣运动及腔室大小而非单纯 依赖心电图 心脏定量测量二维图像采集的技术要点 一、心脏构型的测量与评价 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （1）左室腔径 左室前后径（二维） 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （1）左室腔径 左室前后径（
12、M型 ） 在胸骨旁左室短轴切面引导下， 优化了声束的方向，用 M 型测量 左心室舒张期末内径和收缩期末 期内径 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （1）左室腔径 左室上下径和左右径 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （2）室壁厚度 室间隔与左室后壁厚度 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 选择左室舒张期末，即心电图R波顶点 选择胸骨旁左室长轴切面二尖瓣腱索水平测量室间隔厚度，左室 后壁厚度及左室内径 直接用2D测量或在2D引导下M型图像上测量 M型测量的不足：即使2D引导也很难真正使M型取样线垂直于室 间隔和左室后壁（解剖M型） 胸骨旁短轴可作为左室长轴的替代切面，但是必须确认
13、M型取样 线与室间隔及左室后壁垂直 冠心病患者的左室内径与室壁厚度测量建议用2D方法，在二尖瓣 腱索水平测量 左室腔径与室壁厚度测量的指导原则 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （3）左室容积 2D-辛普森双平面法 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （3）左室容积 优点：3 D 测量容积和 质量不依赖几何假设， 与作为金标准的 MRI 测量相比，3D测定LV 容积重复性好，不同观 察者及同一观察者不同 次测量之间的偏差小 缺点：需窦性心律；3D 图像质量对2D图像依赖 性较大（一个心动周期） 3D测量 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （4）左室心肌重量 用于评价左室构型 2
14、D或M型 长椭球体公式 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （4）左室心肌重量 2D 面积长度法或截椭球法 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （4）左室心肌重量 3D测量 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 （5）左室构型 向心性重构向心性肥大 离心性肥大正常构型 左室心肌重量指数 LVMI=LV Mass / BSA 室壁相对厚度 RWT=(2LVPWd) / LVDd LVMI结合RWT评价左室构型 一、心脏构型的测量与评价 1、左室测量 重量和容积测量最重要的切面：乳头肌短轴切面、心尖四腔和二腔切面 左室心肌重量测量手动描记时应除外乳头肌 左室心肌重量各种测量方法所用的数学
15、公式相同。M型、2D、3D，均是 左室体积减去左心腔体积，得到左室心肌体积，再乘以心肌密度 用BSA校正心肌重量是缩小个体化差异最好的标化方法 在超重和肥胖患者，用 BSA 校正后会低估的LV心肌重量 测量室间隔厚度及左室后壁厚度评价左室肥厚在临床上简单易行，但其 敏感性、特异性和阳性预测值均低于左室心肌重量（尤其是BSA校正） 左室容积与心肌重量测量的指导原则 一、心脏构型的测量与评价 2、左房测量 （1）左房腔径 左房前后径 一、心脏构型的测量与评价 2、左房测量 （1）左房腔径 左房上下径和左右径 一、心脏构型的测量与评价 2、左房测量 心室收缩期末测量，即心电图T波终点，此时左房容量最
16、大 既往（目前）测量左房大小通用的方法：运用M型或2D于胸骨旁左室长 轴切面测量左房前后径。尽管此种方法广泛应用于临床，且与心导管造 影测量的左房大小相关，但测量结果不够精确、客观 现在主张：无论从临床还是科研角度，都应该从多个切面对左房进行测 量，包括左右径、上下径。（在左房增大时，由于胸廓及脊柱的存在， 在一定程度上抑制了左房前后径的增大，而使其向两侧增大，因此左房 前后径的改变与左房增大与否及其程度并不完全一致） 现在建议：临床与研究工作应尽量测量左房容积及容积指数（由于单纯 测量左房前后径来评判左房大小可能对临床产生误导） 左房腔径测量的指导原则 一、心脏构型的测量与评价 2、左房测量
17、 （2）左房容积 LA Volume=8/3(A1)(A2)/L 2D-双平面面积长度法 一、心脏构型的测量与评价 2、左房测量 （2）左房容积 3D测量 一、心脏构型的测量与评价 2、左房测量 二维描记左房边界时应除外左房肺静脉汇入口和左心耳 2D双平面面积长度法是测量左房容积的推荐方法 在临床评估时，建议用BSA对左房进行校正即容积指数（标化） 在超声实验及临床研究时，建议把标化的容积指数作为常规指标（左房 容积指数反映了左房充盈压升高的程度和进展过程，是其强有力的预测 因子） 左房容积测量的指导原则 一、心脏构型的测量与评价 3、右室测量 （1）右室腔径 右室前后径 一、心脏构型的测量与
18、评价 3、右室测量 （1）右室腔径 右室上下径和左右径 一、心脏构型的测量与评价 3、右室测量 （1）右室腔径 右室流出道内径 一、心脏构型的测量与评价 3、右室测量 （2）室壁厚度 右室前壁厚度 一、心脏构型的测量与评价 3、右室测量 右室游离壁厚度测量：2D或M型测量，右室游离壁的正常厚度50%0-5mmHg 17mm50%6-10mmHg 17mm17mm015mmHg 注：IVC12mmHg or LVEDP16mmHg 三、左室舒张功能的测量与评价 向心性重构向心性肥大 离心性肥大正常构型 2、构型与功能之间的联系 （1）左室构型与左室充盈 l高血压性心脏病是的引起 舒张性心衰最常见
19、的疾病 l心肌肥厚导致左室弛张减 慢，舒张早期充盈量减少 ，使得左室充盈量一部分 转到心房收缩的舒张晚期 ，最终导致左室充盈压增 加 三、左室舒张功能的测量与评价 2、构型与功能之间的联系 （2）左房容积与左室充盈 l左房容积反映左室充盈压的时间累 积效应，左房重构和左室舒张功能 具有显著相关性 l左房容积的临床意义：必须结合患 者的临床、其他腔室的容积、左室 舒张的多普勒参数来综合考虑 一项排除房颤和显著瓣膜疾病的6657名患者的观 察性研究表明，左房容积指数（LAVI）34 ml/m2是 死亡、心衰、房颤以及缺血性中风的独立预测因素。 三、左室舒张功能的测量与评价 2、构型与功能之间的联系
20、 （3）左房功能与左室舒张功能 l储器、通道、泵血功能 l左房的储器、通道和泵血量均能 够通过超声测量计算 l左室舒张功能障碍：引起左房通 道容积降低，通过储器、泵血功 能加强来维持最佳的左室舒张末 期容积和正常心搏量 三、左室舒张功能的测量与评价 2、构型与功能之间的联系 （4）肺动脉压与左室舒张功能 l左室舒张功能不全的有症状患者， 通常肺动脉压升高 l通过三尖瓣反流压差估测肺动脉收 缩压，其精确性依赖于收缩期右房 压的精确估计 l右房压可以通过下腔静脉内径和塌 陷指数，以及肝静脉收缩和舒张期 血流的比值来估测 三、左室舒张功能的测量与评价 3、 测量方法与指标 （1）二尖瓣血流 l主要测
21、量指标：E、A、E/A，DT ，IVRT l左室（二尖瓣血流）充盈类型：正 常充盈、弛张性受损、假性正常化 、限制性充盈四种类型 l在扩张型心肌病，二尖瓣血流充盈 类型与左室充盈压、心功能分级以 及预后的相关度高于左室射血分数 l在EF50%的冠心病、肥厚型心肌 病患者，二尖瓣血流速度与循环血 流动力学状态的相关度较低 三、左室舒张功能的测量与评价 3、测量方法与指标 （2）二尖瓣血流的变化（乏氏动作） 乏氏动作后E/A比值下降大于50%，可作为预测左室充盈压升 高的指标，其特异性较高； 乏氏动作后E/A比值下降程度小于或等于50% ，并不意味着 左室舒张功能正常。 三、左室舒张功能的测量与评
22、价 （3）肺静脉血流 3、测量方法与指标 l主要测量指标：S、D、S/D，SFF （收缩充盈分数）、Ar 以及Ar-A （Ar与MV A持续时间的差值） l左室充盈压升高时，Ar 峰值和持 续时间增加，Ar-A也增加 l在EF减低时，SFF35% 四、右室收缩功能的测量与评价 2、三尖瓣环收缩运动位移 三尖瓣环收缩运动位移 Tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE，mm 正常参考值：TAPSE 16mm 四、右室收缩功能的测量与评价 3、三尖瓣环收缩期峰值运动速度 Pulsed Doppler peak velocity at the a
23、nnulus ，cm/s 正常参考值：S 10cm/s（侧壁点） 四、右室收缩功能的测量与评价 4、右室Tei指数（MPI指数） Tei index = ( TCO-ET ) / ET 正常参考值：血流多普勒 Tei 0.40 组织多普勒 Tei 0.55 四、右室收缩功能的测量与评价 5、右室局部收缩功能 根据冠脉供血分布的右室壁分段法建议 右冠：后降支 右冠：锐缘支 右冠：圆锥支 左冠 参考文献 1.Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, Waggoner AD, Flachskampf FA,
24、 Pellikka PA, Evangelisa A. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur. J. Echocardiogr. 2009;10:165193. 2.Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantifi cation. Eur J Echocard
25、iogr 2006;7:79-108. 3.Otto C. The practice of clinical echocardiography. 3rd ed. Philadelphia:Saunders Elsevier; 2007. 4.Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommenda-tions regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978
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27、rdiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67. 参考文献 6.Hirata K, Watanabe H, Beppu S, Muro T, Teragaki M, Yoshiyama M, et al. Pitfalls of echocardiographic measurement in tissue harmonic imaging: in vitro and in vivo study. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1038-44. 7.McGavigan AD, Dunn FG, Goodfield NE
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30、kudo M, Shah PM. Quantitation of left ventricular volumes and ejection fraction by biplane trans-esophageal echocardiography. Am J Cardiol 1993;72:356-9. 11. Vasan RS, Levy D, Larson MG, Benjamin EJ. Interpretation of echocardiographic measurements: a call for standardization. Am Heart J 2000;139:41
31、2-22. 参考文献 12. Vasan RS, Larson MG, Levy D, Evans JC, Benjamin EJ. Distribution and categorization of echocardiographic mea-surements in relation to reference limits: the Framingham heart study; formulation of a height-and sex-specific classification and its prospective validation. Circulation 1997;
32、96:1863-73. 13. de Simone G, Devereux RB, Roman MJ, Ganau A, Saba PS, Alderman MH, et al. Assessment of left ventricular function by the midwall fractional shortening/end-systolic stress relation in human hypertension. J Am Coll Cardiol 1994;23: 1444-51. 14. Shimizu G, Zile MR, Blaustein AS, Gaasch
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34、differences in left ventricular chamber and midwall systolic function in normotensive and hypertensive adults. J Hypertens 2003;21:1415-23. 16. Gerdts E, Zabalgoitia M, Bjornstad H, Svendsen TL, De-vereux RB. Gender differences in systolic left ventricular function in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy (the LIFE study). Am J Cardiol 2001;87:980-3. 单击单击 此处编辑处编辑 母版标题样标题样 式 单击 此处编辑 母版副标题样 式 *79 Click to edit company slogan .