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1、政府更加重视高血压 的防治及指南修订,2010年指南修订组织单位： 国家卫生部疾病控制局 中国高血压联盟 国家心血管病中心 政府医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务范畴。国内近百名专家多次讨论，修订成2010年中国高血压防治指南,新指南强调了中国特点,我国居民饮食高钠、低钾的特点。 2002年我国平均每人每日摄入食盐12g。WHO要求为5g。Na/K比例高出欧美国家12倍。 脑卒中高发区。 从八十年代中期 脑卒中：心肌梗塞 8:1降至目前5:1。据估计，新发脑卒中250万人/年，心肌梗塞50万人（比例为5:1），西方国家为1:1,新指南强调了我国高血压 与心血管风险关联性更强,我国心血管病死
2、亡人数300万人/年，其中至少一半以上与高血压有关。,血压每升高10mmHg收缩压，人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53.5%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。,诊断检查方面的新指标及修改点,危险分层指标 危险因素中新增加“糖耐量受损和/或空腹血糖受损。去掉“C反应蛋白”。 靶器官损害中新增加“颈股动脉脉搏波传导速度（PWV），踝/臂血压指数(ABI), eGFR，腹型肥胖的腰围修改为男90cm，女85cm” 糖尿病纳入临床疾患项目中，因为糖尿病是冠心病的等危症,血压测量中强调了规范化测量,使用经国际标准（ESH、BHS、AAMI）验证的血压计 诊室：水银柱血压计 自测血压：家庭电子血
3、压计 动态血压：标准24小时动态血压计 推荐：上臂式血压计 血压变异性是近年关注点，长时间血压变异可能是心血管的预测指标,高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压” SBP140mmHg和/或DBP90mmHg 血压定义和分类与2005年相同,危险分层有所争论,仍沿用2005年指南的方法分为低、中、高、很高危4层 高血压伴糖尿病定义为很高危,高血压的治疗,强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗措施。 低、中危者：随访评估数周,高危、很高危：立刻开始药物治疗 抗高血压药物治疗，包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身服药。,高血压的治疗,大多数患者需要
4、二种或二种以上药物联合治疗，血压才能达标。 II级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗,低剂量固定复方制剂有利于改善依从性。 尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。若用中、短效药物，则每天需服23次。,高血压的治疗,降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物选择。 CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。 ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。 受体阻滞剂可用于心绞痛、心动过速的高血压患者。,联合降压治疗方案,CCB：二氢吡
5、啶类钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；D-K：保钾利尿剂；BK：受体阻滞剂；：受体阻滞剂,高血压患者降压治疗的血压目标,一般高血压患者目标血压： 140/90mmHg,年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：130/80mmHg,65岁的老年人血压目标：150/90mmHg,高血压患者的降压治疗的血压目标,病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾病，双侧颈动脉严重狭窄患者，血压目标适当放宽为：140/90mmHg,冠心病及高龄患者的DBP60mmHg 时，应谨慎降压和 密切观察病情,高血压相关危
6、险因素的处理,调脂治疗：基本参考2007年中国血脂异常指南。 抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75100mmHg）进行一级预防。 血糖控制：基本参考中国糖尿病防治指南。 综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。,危险分层，血压级别的调整问题,根据血压水平，伴发的危险因素，靶器官损害，临床疾患进行危险分层。 对以往诊断高血压的患者，现无法确定以往情况的，则根据目前实际情况进行危险分层。 根据全年随访情况（全年血压记录，危险因素变化）确定新的管理级别。 对伴心脑肾疾病，糖尿病患者，已归为高危或很高危的，危险分层与管理级别长期不变。,
7、危险分层，血压级别的调整问题,伴有靶器官损害而分为高危的，一般不作变动。 对仅根据血压水平或/和12个可改变的危险因素而分为中危或少数高危分级管理者，在管理一年后，视实际情况而调整级别管理。 对血压长期（连续6个月）控制好的，可谨慎降低血压分级及危险分层级别和管理级别。 对新发生靶器官损害，心脑血管或肾病及糖尿病者，应及时评估，如原来为低危或中危的，则现在分为高危或很高危，同时升高管理级别。,特殊人群的高血压处理,针对老年高血压，高血压伴糖尿病、肾脏病、冠心病、脑卒中后、妊娠高血压的特点，采取个体化治疗。 对老年收缩期高血压患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前没有足够证据如何处理。建
8、议DBP150mmHg者，进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI、ARB、CCB治疗。 对糖尿病、肾脏病及代谢综合征患者首选ACEI、ARB治疗，往往需加CCB或利尿剂。,特殊人群的高血压处理,对妊娠高血压，降压治疗应谨慎，必要时使用小剂量受体阻滞剂，血管扩张剂等。 对难治性高血压患者，首先要鉴别诊断，查明原因。可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+受体阻滞剂或受体阻滞剂联合治疗。 对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者，首选受体阻滞剂。 对心血管高风险者，可用ARB或ACEI等预防心血管事件的发生。,强调高血压社区管理的重要性,2010年指南与2009年基层版中国高血压指南对高血压社区管理的内容基本一
9、致，包括管理模式，流程等，供高血压防治参考。,新增加的两个章节：少儿高血压和继发性高血压,部分省市调查资料： 少儿高血压：学龄前儿童高血压患病率24% 学龄儿童：49% 肥胖是少儿发生高血压的主要危险因素。 强调从小进行健康教育和健康生活的必要性。,新增加的两个章节：少儿高血压 和继发性高血压,继发性高血压 继发性高血压占高血压总人数的510%，对初诊高血压应考虑筛查继发性高血压。 我国常见的继发性高血压为肾实质性高血压，肾血管性高血压，原醛等。,高血压急症和亚急症,2010年高血压防治指南： 取消高血压危象一词 重点讲述高血压急症和亚急症。,解放军总医院 刘国树,老年高血压急症的处理原则,目
10、前老年高血压急症研究中的问题,关于老年高血压急症的循证医学研究非常少。国内外相关报道多为短篇文章，样本量较小，很难得出结论性的意见。 尚无采用病死率和患病率作为一级终点。目前文章多为血压控制的情况和患者依从性作为终点。 研究中对于高血压急症、亚急症，靶器官损害以及目标血压的定义，存在较大的不一致性。 不同文章报道的不良反应发生情况也不一致，难以比较。,1998年美国JNCVI 高血压危象：急症和亚急症情况 1999年WHO/ISH高血压防治指南中未涉及高血压急症 2003年美国JNCVII直称高血压急症和亚急症 2005年中国高血压指南高血压危象包括高血压急症和 高血压亚急症 2007年欧洲高
11、血压指南 未涉及高血压急症 2009年日本高血压指南，直称高血压急症和亚急症 2010年中国高血压指南（基层版），只提高血压急症 2010年中国高血压指南，也直称高血压急症和亚急症,不同国家高血压防治指南 对高血压急症的限定范围不同,目前国内外学者多数倾向于称为： 高血压急症 高血压亚急症,高血压急症的发生率,国外资料（Zampaglions B）：高血压急症占内科急症27.5% NS：脑梗死（24.5%）、脑病（16.3%），颅内或蛛网膜下腔出血（4.5%） CV：急性左心衰竭、肺水肿（36.8%），急性心梗或不稳定型心绞痛（12%） LA：主动脉夹层（2%）,老年高血压急症（Emergen
12、cies） 必备条件：,年龄65岁 血压明显升高，180/120mmHg 伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等） 处理原则：住院、胃肠外药物治疗,老年高血压亚急症（Urgencies） 必备条件：,年龄65岁 血压明显升高，180/120mmHg 不伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等） 处理原则：不需住院，即刻进行口服抗高血压药物，联合药物治疗,国内资料： 老年高血压急症发生率占老年 高血压患者的 5%,老年高血压急症和亚急症发生率,老年高血压急症特点,多数患者起病急，病情突然恶化，有明显的心、脑、肾等靶器官损害的症状 有些患者症状多不典型 年龄大，合并痴呆者，病情重，但
13、不能正确表达其症状，甚至无症状。 年龄大，植物人，要警惕患者突然表现呕吐、抖颤、四肢冰冷、无汗，咳嗽。 常首先表现为心律失常，如快速房颤，多发房早，短阵房速，多发室早，甚至短阵室速。 脑血栓形成及脑栓塞合并高血压，发生率高 停药或漏服者较多,老年高血压 急症,高血压脑病、脑出血,急性冠脉综合征伴高血压,急性主动脉夹层,左心衰竭、肺水肿,严重肾血管疾病,急性进行性肾衰,冠脉搭桥术后高血压,嗜铬细胞瘤危象,老年高血压急症的可能原因,老年高血压 亚急症,肾移植后严重高血压,药物导致或药物相关（撤药）,慢性骨髓损害,库兴氏综合征,围手术期高血压,甲状腺或甲状旁腺疾病,长期激素治疗,睡眠呼吸暂停综合征,
14、原发性醛固酮增生症,高血压3级,老年高血压亚急症的可能原因,老年高血压急症发病机制：,继发性高血压多见 交感神经系统的过度激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活 低肾素-容量依赖型 内分泌系统改变,老年高血压急症的治疗策略,住院治疗，静脉用药，监测血压，调整药物，个体化治疗原则 高血压脑病，颅内出血：原则上在数分钟至1小时内，将患者的平均动脉压迅速降低但不超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100-110mmHg，于24-48小时逐渐降低血压达到目标水平,高血压合并急性冠脉综合征，迅速将血压降至正常，准备PCI。血压165/95mmHg，溶栓增加脑出血2倍；180/
15、110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水肿，血压降至130-140/80-90mmHg为宜。 急性主动脉夹层，应迅速将收缩压降至100mmHg，减少主动脉内压力变化率（dp/dt） 明确发生高血压的原因，采取措施，逆转靶器官损害,老年高血压急症的治疗策略,口服降压药，寻找病因，对症处理,老年高血压亚急症的治疗策略,老年高血压急症注射用降压药,硝普钠和拉贝洛尔对老年高血压急症的疗效（对血压和心率的影响）,与用药前比较*p0.05 *p0.01,实用老年医学2005,10(2):98,乌拉地尔治疗老年高血压急症疗效 （用药前后血压、心率变化）,与用药前比较*p0.05 *p0.01,现代中西医结合杂
16、志2007,16(4):480,静脉应用乌拉地尔治疗老年高血压急症52例临床观察（用药前后血压、心率变化）,地方病通报2006,21(5):113,含服卡托普利治疗高血压急症71例 （治疗前后血压、心率及率压积变化）,与治疗前比较*p0.05 *p0.01,实用医学杂志2007,23(3):410,静滴硝酸甘油治疗老年高血压急症 149例临床分析,3组或者治疗效果n(%),结果：本组资料显示，高血压急症A组致残或病死率显著低于B组、C组（x2=4.473,p0.05）（x2=9.332,p0.01）,中国医药指南2008,6(18):79,老年高血压急症30例院前分析,硝酸甘油院前治疗老年高血
17、压急症，方便，有效 几分钟或几小时能将血压降低25%左右，亦可维持血压160/100mmHg左右 注意不能降得太快，太低，保证主要脏器血供,实用医学杂志2004,20(2):186,老年人高血压急症240例回顾分析,老年人交感神经系统活性增高，肾上腺素释放增多，但清除率不增加，肾上腺素作用占优势，而发生高血压 不同的高血压急症患者，伴不同的并发症，降压要个体化，降压幅度合理，适度，适当 用药：硝酸甘油和酚妥拉明常用，而硝普钠使用较少 院前首诊病人（76/117）使用心痛定，说明对其副作用认识不足,实用医学杂志2004,20(2):187,80岁以上老年高血压急症降压并发症分析,80-101岁共
18、计82例，血压180/110mmHg 硝酸甘油（2例）滴速7.5-30ug.kg-1.min-1 硝酸异山梨酯（2例）滴速30-75ug.kg-1min-1 硝普钠（1例）滴速0.4-1.5ug.kg-1.min-1 硝苯地平（1例）口含10mg 6例并发症：1例呼吸骤停，1例脑梗塞，2例意识丧失，2例低血压、头晕,实用老年医学2003,17(20):90,80岁以上老年高血压急症降压并发症分析,合并症原因： 5例血压降得太快，低至90/60mmHg以下（其中1例用硝酸甘油速度太快，只用7min，血压由180/70mmHg降至80/30mmHg） 1例血压降幅过大：由210/110mmHg降至
19、110/60mmHg，血压降幅达110/50mmHg,实用老年医学2003,17(20):90,80岁以上老年高血压急症降压并发症分析,80岁以上老年高血压急症在治疗中应注意： 静脉用药，从小剂量开始，监测血压，控制好降压速度和幅度，减少合并症发生 口含用药：主张用卡托普利，而少用或不用硝苯地平,实用老年医学2003,17(20):90,老年高血压急症处理六点建议,根据老年高血压急症的特点，因地、因人而异地建立个体化治疗方案 老年高血压急症治疗原则：住院，静脉用药 老年高血压脑病，颅内出血的患者：数分钟到1小时内将血压降低不超过25%；2-6小时内将血压调整到160/100mmHg,24小时逐渐达标,老年急性冠脉综合征，急性左心衰竭，肺水肿合并高血压患者，积极地将血压降至正常水平；急性主动脉夹层应迅速将收缩压降至100mmHg 老年高血压亚急症：口服降压药，血压达标 全面仔细评估患者整体情况，监测高血压导致的心、脑、肾、大血管等重要脏器的损害情况，尽可能确定引起高血压的原因及实行有效的治疗，最大限度地减少或逆转靶器官损害,老年高血压急症处理六点建议,Thank You !,